Μεσογειακή αναιμία στην εγκυμοσύνη: Συνέπειες για το έμβρυο

Ο όρος μεσογειακή αναιμία χρησιμοποιείται συχνά ως συνώνυμος του όρου θαλασσαιμία και με αυτόν περιγράφουμε μία ομάδα κληρονομικών νόσων, που χαρακτηρίζονται από ελαττωματική παραγωγή αιμοσφαιρίνης. Ο όρος «θαλασσαιμία» προέρχεται – προφανώς – από τη λέξη «θάλασσα», διότι η κλινική αυτή οντότητα για πρώτη φορά περιγράφηκε μεταξύ πληθυσμών, που ζουν πέριξ της Μεσογείου Θάλασσας. Εντούτοις, η συχνότητα της θαλασσαιμίας είναι υψηλή και σε περιοχές της Μέσης Ανατολής, της Αφρικής και της Ασίας (National Center for Biotechnology Information, 1998).

Η αιμοσφαιρίνη είναι η πρωτεΐνη του αίματος, που είναι «επιφορτισμένη» με τη μεταφορά του οξυγόνου από τους πνεύμονες στους ιστούς και εντοπίζεται εντός των κυττάρων του αίματος, που ονομάζονται ερυθρά αιμοσφαίρια. Η αιμοσφαιρίνη με τη σειρά της αποτελείται από δύο ζεύγη πρωτεϊνικών αλυσίδων (πιο «σωστός» είναι ο όρος «πολυπεπτιδικών αλυσίδων»): ένα ζεύγος αλυσίδων α και ένα ζεύγος αλυσίδων β. Κάθε αλυσίδα είναι συνδεδεμένη με ένα μόριο Αίμης καθώς και ένα άτομο Σιδήρου (βλ. εικόνα).

Ανάλογα με το αν το γονίδιο, που φέρει την παθολογική μετάλλαξη κωδικοποιεί για την α ή τη β αλυσίδα της αιμοσφαιρίνης, οι θαλασσαιμίες διακρίνονται σε α και β θαλασσαιμίες. Στην Ελλάδα η συντριπτικά συνηθέστερη θαλασσαιμία, που απαντάται είναι η β θαλασσαιμία. Έχει υπολογιστεί, πως στην περιοχή της Ελλάδος, της Κύπρου και της Τουρκίας μάλιστα το ποσοστό των «φορέων» φθάνει κατά περιοχή και το 15% (Needs και συνεργάτες, 2023). Με αυτή τη μορφή θαλασσαιμίας θα ασχοληθούμε στο πόνημα αυτό.

Μεσογειακή αναιμία: Πώς επηρεάζεται η ανάπτυξη του εμβρύου

Καταρχάς, αν η μητέρα έχει την ενδιάμεση ή τη μείζονα Μεσογειακή Αναιμία, είναι δυνατόν η ανάπτυξη του εμβρύου να επηρεαστεί αρνητικά εξαιτίας των συνεπειών, που οι νόσοι αυτές έχουν σε ό,τι αφορά αυτήν καθαυτήν την υγεία της μητέρας. Συγκεκριμένα, η παρουσία των συγκεκριμένων νόσων συσχετίζεται με αύξηση των πιθανοτήτων πρόωρου τοκετού ή γέννησης λιποβαρούς νεογνού.

Είναι όμως ανάγκη να ληφθεί υπόψη και η πιθανότητα το ίδιο το έμβρυο να νοσεί. Συνεπώς, συστήνεται:

• να γίνει μία εκτίμηση των πιθανοτήτων το έμβρυο να νοσεί
• στην περίπτωση, που υφίστανται πιθανότητες το έμβρυο να νοσεί, να διαγνωστεί, αν όντως νοσεί
• αν το ζευγάρι αποταθεί στον ιατρό πριν την έναρξη της κύησης, να αξιολογηθούν μέτρα, που θα μπορούσαν να αποτρέψουν τη σύλληψη νοσούντος εμβρύου.

Πώς γίνεται η εκτίμηση των πιθανοτήτων το έμβρυο να νοσεί;

Η β θαλασσαιμία κληρονομείται με ως αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτηριστικό. Έτσι, η παρουσία ενός μόνο «παθολογικού» γονιδίου σε κάποιο Αυτοσωμικό Χρωμόσωμα καθιστά το άτομο «υγιή φορέα». Επομένως ναι μεν φέρει το παθολογικό γονίδιο, το οποίο μπορεί να το «κληροδοτήσει» στους απογόνους του, αλλά το ίδιο δεν νοσεί. Προκειμένου η νόσος να εκδηλωθεί, το άτομο θα πρέπει να είναι φορέας δύο παθολογικών γονιδίων.

Το πρώτο ερώτημα, το οποίο χρειάζεται να απαντηθεί είναι το κατά πόσον το γονίδιο της θαλασσαιμίας είναι παρόν στο γονιδιακό υλικό της μητέρας. Αν η μητέρα νοσεί, τότε είναι κατ’ ουσίαν αδύνατο να μην το γνωρίζει. Στην περίπτωση αυτή αμφότερα τα γονίδια, που κωδικοποιούν για τις β αλυσίδες της αιμοσφαιρίνης φέρουν παθολογική μετάλλαξη. Τότε διακρίνονται οι εξής υποπεριπτώσεις:

• ο πατέρας νοσεί, άρα και αυτός φέρει δύο γονίδια με παθολογική μετάλλαξη: τότε το 100% των απογόνων θα νοσεί. Η σοβαρότητα της νόσου εξαρτάται από τις μεταλλάξεις. Στη συγκεκριμένη περίπτωση θα χρειαστεί να γίνει ανάλυση του γονιδιακού υλικού αμφοτέρων των γονέων και να δοθεί εξειδικευμένη γενετική συμβουλή.
• ο πατέρας είναι φορέας της μεσογειακής αναιμίας, έχει δηλαδή το «στίγμα» και φέρει μόνον ένα γονίδιο με παθολογική μετάλλαξη. Στην περίπτωση αυτή το 50% των απογόνων θα είναι φορείς και το 50% νοσεί. Και στην περίπτωση αυτή θα χρειαστεί να γίνει ανάλυση του γονιδιακού υλικού αμφοτέρων των γονέων και να δοθεί εξειδικευμένη ιατρική συμβουλή.
• ο πατέρας δεν νοσεί, οπότε αμφότερα τα γονίδια, που φέρει για τη σύνθεση των β αλυσίδων είναι φυσιολογικά. Στην περίπτωση αυτή δεν υπάρχει περίπτωση το έμβρυο να νοσεί, αλλά οι πιθανότητες αυτό να είναι φορέας παθογόνου μετάλλαξης και να έχει το λεγόμενο «στίγμα» είναι 100%.

Αντίστοιχες είναι και οι πιθανότητες, αν αυτός, που νοσεί είναι ο πατέρας.

Υφίσταται όμως η περίπτωση η μητέρα να είναι φορέας της μεσογειακής αναιμίας και μάλιστα να μην το γνωρίζει. Για το λόγο αυτό μεταξύ των πρώτων εξετάσεων της κύησης περιλαμβάνεται η ηλεκτροφόρηση της αιμοσφαιρίνης. Δια της εξέτασης αυτής εκτιμάται η πιθανότητα η μητέρα να είναι φορέας της μεσογειακής αναιμίας. Χρήσιμο στο σημείο αυτό θα ήταν να υπογραμμισθεί το γεγονός, πως δια της συγκεκριμένης εξέτασης δίδεται η πιθανότητα η μητέρα να είναι φορέας παθολογικής μετάλλαξης. Αν όμως κριθεί σκόπιμο, είναι δυνατό να γίνει γονιδιακός έλεγχος της μητέρας, οπότε και θα δοθεί ξεκάθαρη απάντηση σχετικά με το αν είναι φορέας κάποιας παθολογικής μετάλλαξης για το γονίδιο της σύνθεσης των β αλυσίδων.

Αν η μητέρα δεν είναι φορέας, κατά κανόνα δεν απαιτείται έλεγχος του πατέρα, αφού στη «χειρότερη περίπτωση», αυτός θα είναι φορέας μεσογειακής αναιμίας (εξυπακούεται, πως, αν ο πατέρας νοσεί, τότε είναι ουσιαστικά αδύνατο να μην το γνωρίζει).

Αν ο πατέρας είναι φορέας μεσογειακής αναιμίας και η μητέρα δεν είναι φορέας, τότε δεν υπάρχει πιθανότητα γέννησης νοσούντος νεογνού, ενώ το 50% των νεογνών θα είναι και αυτά φορείς μεσογειακής αναιμίας, ενώ στο 50% των απογόνων αμφότερα τα γονίδια θα είναι φυσιολογικά.

Αν όμως προκύψει, πως η μητέρα είναι φορέας μεσογειακής αναιμίας, τότε απαραίτητος είναι και ο έλεγχος του πατέρα. Αν ο πατέρας δεν είναι φορέας μεσογειακής αναιμίας, τότε δεν υπάρχει πιθανότητα γέννησης νοσούντος νεογνού, ενώ το 50% των νεογνών θα είναι και αυτά φορείς μεσογειακής αναιμίας, ενώ στο 50% των απογόνων αμφότερα τα γονίδια θα είναι φυσιολογικά. Αν, αντίθετα, προκύψει, πως και ο πατέρας είναι φορέας μεσογειακής αναιμίας, τότε υφίσταται πιθανότητα 25% το έμβρυο να νοσεί, οπότε συστήνεται να ληφθούν τα σχετικά μέτρα.

Αν υφίστανται πιθανότητες το έμβρυο να νοσεί, πώς γίνεται ο σχετικός έλεγχος;

Στην περίπτωση αυτή συστήνεται ο γονιδιακός έλεγχος του εμβρύου, γενετικό υλικό του οποίου συλλέγεται είτε με τη διαδικασία της λήψης τροφοβλάστης, είτε με αμνιοπαρακέντηση.

Αν το ζευγάρι αποταθεί στον ιατρό πριν την έναρξη της κύησης, ποια είναι τα μέτρα, που θα μπορούσαν ληφθούν, προκειμένου να αποτραπεί η σύλληψη νοσούντος εμβρύου;

Εν πρώτοις, μπορεί να ζητηθεί τόσο από τη μέλλουσα μητέρα, όσο και από το μέλλοντα πατέρα να υποβληθούν σε ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης, προκειμένου να αξιολογηθεί η πιθανότητα αυτοί να είναι φορείς μεσογειακής αναιμίας. Μάλιστα, αυτή είναι από τις βασικές εξετάσεις, στις οποίες συστήνεται να υποβληθούν ζευγάρια, που αποτείνονται στον ιατρό, προκειμένου να αντιμετωπισθεί ενδεχόμενο πρόβλημα υπογονιμότητας τόσο δια σπερματέγχυσης, όσο και δια εξωσωματικής γονιμοποίησης. Αν δε κριθεί σκόπιμο, δεν αποκλείεται να γίνει και ο σχετικός γονιδιακός έλεγχος, τουλάχιστον στη μητέρα.

Αν δια των εξετάσεων αυτών προκύψει, πως ουδείς εκ των δύο είναι φορέας μεσογειακής αναιμίας, τότε, προφανώς και δεν χρειάζεται να ληφθεί κανένα περαιτέρω μέτρο. Κανένα μέτρο δεν απαιτείται να ληφθεί και αν μόνον ένας εκ των δύο είναι φορέας μεσογειακής αναιμίας. Αν όμως αμφότεροι είναι φορείς μεσογειακής αναιμίας, οι πιθανότητες γέννησης νοσούντος απογόνου ανέρχονται στο 25%. Τότε ενδέχεται να προταθεί στη γυναίκα να υποβληθεί σε εξωσωματική γονιμοποίηση, στα πλαίσια της οποίας θα διεξαχθεί προεμφυτευτικός έλεγχος (Satirapod και συνεργάτες, 2019) προκειμένου να μη χρησιμοποιηθούν στην εμβρυομεταφορά νοσούντα έμβρυα.

Δείτε ΕΔΩ σε ποιο στάδιο της κύησης βρίσκεστε!

Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας

^{Ενδεικτική βιβλιογραφία}

^{National Center for Biotechnology Information (US). Genes and Disease [Internet]. Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); 1998-. Thalassemia. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK22200/}

^{Needs T, Gonzalez-Mosquera LF, Lynch DT. Beta Thalassemia. [Updated 2023 May 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531481/}

^{Satirapod C, Sukprasert M, Panthan B, Charoenyingwattana A, Chitayanan P, Chantratita W, Choktanasiri W, Trachoo O, Hongeng S. Clinical utility of combined preimplantation genetic testing methods in couples at risk of passing on beta thalassemia/hemoglobin E disease: A retrospective review from a single center. PLoS One. 2019 Nov 21;14(11):e0225457. doi: 10.1371/journal.pone.0225457. PMID: 31751397; PMCID: PMC6872132.}