Κολπικός τοκετός μετά από Καισαρική τομή (V.B.A.C.) γίνεται; Συμβουλεύει ο γυναικολόγος του Mothersblog!

Το απόφθεγμα αυτό καθόρισε τις μαιευτικές πρακτικές για περίπου έξι δεκαετίες. Εντούτοις, πλέον η ορθότητα της άποψης αυτής αμφισβητείται, αφού φαίνεται, πως ο κολπικός τοκετός μετά από καισαρική τομή μπορεί, υπό προϋποθέσεις, να επιτευχθεί χωρίς σχετική αύξηση του κινδύνου.

Με δεδομένο δε πως η περίοδος ανάρρωσης μετά από κολπικό τοκετό είναι συντομότερη από την αντίστοιχη περίοδο μετά από καισαρική τομή, φαίνεται πως από τη διαδικασία αυτή μπορεί η γυναίκα να ωφεληθεί σημαντικά.

Μία άλλη ωφέλεια από έναν κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή είναι και η αύξηση των πιθανοτήτων για επίτευξη κολπικού τοκετού σε επόμενες κυήσεις. Η ωφέλεια αυτή πρέπει να αντιπαραβληθεί με την αύξηση της τεχνικής περιπλοκότητας κάθε νέας καισαρικής σε σχέση με την προηγούμενη καισαρική. Συνεπώς, ειδικά οικογένειες, που επιθυμούν περισσότερα παιδιά, μπορεί να επωφεληθούν τα μέγιστα από έναν επιτυχημένο κολπικό τοκετό μετά από την πρώτη καισαρική. Στην απόφαση όμως για απόπειρα κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή δεν βαραίνουν μόνο τα πλεονεκτήματα, που συνδέονται με αυτόν, αλλά και οι ενδεχόμενοι κίνδυνοι αφενός, και οι πιθανότητες επιτυχίας της απόπειρας αυτής αφετέρου.

Η κυρίαρχη ανησυχία, που συνδέεται με τον κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή, είναι η πιθανότητα ρήξης της μήτρας. Κατ' ουσίαν η μήτρα είναι ένας ασκός με τοιχώματα. Τα τοιχώματα της μήτρας σχηματίζονται κυρίως από μυϊκό ιστό, τα οποία κατά τη διάρκεια του κολπικού τοκετού συσπώνται ιδιαίτερα έντονα. Κατά συνέπεια μια μήτρα, η οποία έχει «τραυματιστεί» τρόπον τινά από μια προηγούμενη καισαρική τομή, είναι θεωρητικά πιο πιθανό να υποστεί ρήξη, όσο συσπάται έντονα κατά τη διάρκεια του κολπικού τοκετού, εφόσον το σημείο της τομής είναι ενδεχόμενο να εμφανίζει μικρότερη αντοχή.

Τα δεδομένα, τα οποία προκύπτουν από τη βιβλιογραφία σε διεθνές επίπεδο, φαίνεται πως καθιστούν την απόπειρα για κολπικό τοκετό μετά από μία καισαρική τομή μία σχετικά ασφαλή διαδικασία, καθότι σύμφωνα με αυτά οι πιθανότητες για ρήξη της μήτρας κυμαίνονται μεταξύ του 0,5% και του 1%. Ο κίνδυνος όμως για ρήξη της μήτρας αυξάνεται στις περιπτώσεις, που η γυναίκα έχει υποβληθεί σε περισσότερες από μία καισαρική τομή. Χαρακτηριστικό είναι πως ο κίνδυνος για ρήξη της μήτρας για μία γυναίκα, η οποία έχει υποβληθεί σε δύο καισαρικές τομές, είναι υπερδιπλάσιος, αφού κυμαίνεται μεταξύ του 1,8% και 3,7%.

Ο σχετικά χαμηλός κίνδυνος για ρήξη της μήτρας μετά από καισαρική τομή οφείλεται στην βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής σε σχέση με το απώτερο παρελθόν. Στο παρελθόν εφαρμοζόταν η λεγόμενη «κλασσική» μέθοδος για την καισαρική τομή. Ο κίνδυνος για ρήξη της μήτρας κατά την προσπάθεια για κολπικό τοκετό σε γυναίκα, η οποία έχει «υποστεί» την «κλασσική» καισαρική τομή κυμαίνεται μεταξύ του 6% και του 12%. Ο κίνδυνος αυτός θεωρείται απαράδεκτος και αυτός είναι και ο λόγος, που οι συνάδελφοι το 1916 διετύπωσαν τη ρήση «μια φορά καισαρική, πάντα καισαρική».

Η «κλασσική» καισαρική τομή έχει πλέον σχεδόν εγκαταλειφθεί ως χειρουργική τεχνική. Υπάρχουν όμως και σήμερα κάποιες ενδείξεις για εφαρμογή της τεχνικής αυτής. Η βασικότερη των ενδείξεων αυτών είναι η, για ιατρικούς λόγους, προσφυγή σε καισαρική τομή σε πρώιμο στάδιο της εγκυμοσύνης. Επομένως, αν δεν είμαστε βέβαιοι σχετικά με το είδος της τεχνικής της καισαρικής τομής, που έχει ακολουθηθεί, είμαστε συχνά επιφυλακτικοί να προτείνουμε κολπικό τοκετό σε κάποια γυναίκα, η οποία σε προηγούμενη κύηση είχε υποβληθεί σε καισαρική τομή κοντά στις 28 εβδομάδες κύησης.

Μια ακόμα αντένδειξη για την απόπειρα για κολπικό τοκετό είναι και η αφαίρεση ινομυωμάτων από τη μήτρα, τα οποία εκτείνονταν σε όλο το πάχος του μυϊκού τοιχώματος της μήτρας και έφθαναν μέχρι και την κοιλότητα της μήτρας. Η διαδικασία του κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή είναι μεν μια ασφαλής διαδικασία, αλλά υφίσταται πάντα ο κίνδυνος για ρήξη της μήτρας, η οποία είναι μια εξαιρετικά σοβαρή επιπλοκή και μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την υγεία τόσο της επιτόκου, όσο και του νεογνού.

Είναι επομένως απαραίτητο η διαδικασία αυτή να εξελιχθεί στα πλαίσια κάποιας νοσοκομειακής δομής, η οποία είναι πλήρως εξοπλισμένη και κατάλληλα στελεχωμένη, ώστε να ανταποκριθεί αποτελεσματικά στα προβλήματα, που ενδεχομένως ανακύψουν.

Η ρήξη της μήτρας είναι μία σοβαρή επιπλοκή, η οποία όμως είναι αρκετά δύσκολο να αναγνωριστεί, όσο ο κολπικός τοκετός μετά από καισαρική τομή εξελίσσεται. Με δεδομένες τις σοβαρές συνέπειες, που αυτή η επιπλοκή μπορεί να έχει για μητέρα και μωρό, η έγκαιρη διάγνωση αποκτά εξαιρετική σημασία. Συνεπώς η αδιάλειπτη και στενή παρακολούθηση της εγκύου και του μωρού κατά τη διάρκεια του τοκετού είναι απαραίτητη, προκειμένου να κατασταθεί πιο πιθανός ο εντοπισμός των πρώιμων σημείων ρήξης της μήτρας, ώστε η επέμβαση να είναι έγκαιρη και αποτελεσματική.

Το ενδεχόμενη ρήξης της μήτρας καθίσταται πιο πιθανό, αν το μεσοδιάστημα μεταξύ της καισαρικής τομής και της απόπειρας για κολπικό τοκετό δεν είναι αρκούντως μακρύ, ώστε να επιτραπεί η επούλωση του τραύματος, που η μήτρα έχει υποστεί από την επέμβαση. Συγκεκριμένα διάστημα μεταξύ των κυήσεων βραχύτερο των 18 μηνών συνδέεται με σχεδόν τριπλασιασμό του κινδύνου ρήξης της μήτρας.

Στη λήψη της απόφασης για απόπειρα κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή λαμβάνεται υπόψη και η πιθανότητα επιτυχίας της απόπειρας αυτής. Τα στοιχεία της διεθνούς βιβλιογραφίας τοποθετούν τις πιθανότητες αυτές μεταξύ του 70% και το 75%. Εντούτοις, οι πιθανότητες αυτές επηρεάζονται από διάφορους παράγοντες, εκ των οποίων η επιρροή είναι κατά περίπτωση άλλοτε ευνοϊκή και άλλοτε δυσμενής.

Δύο παράγοντες, οι οποίοι επηρεάζουν ευνοϊκά τις πιθανότητες επιτυχίας της απόπειρας για κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή είναι αφενός η ύπαρξη στο ιστορικό της γυναίκας τουλάχιστον ενός κολπικού τοκετού σε προηγούμενη κύηση, αφετέρου η αυτόματη έναρξη του τοκετού στην παρούσα κύηση.

Έτερη συνθήκη, η οποία αυξάνει τις πιθανότητες επιτυχίας του κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή είναι η προχωρημένη ωρίμανση του τραχήλου της μήτρας κατά την έναρξη του τοκετού.

{youtube}60ZeGBSg188{/youtube}

Ο τράχηλος της μήτρας είναι η «πύλη» της μήτρας στον κόλπο, δια της οποίας θα διέλθει το νεογνό κατά τη διάρκεια του τοκετού. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ο τράχηλος παραμένει κλειστός, προκειμένου να κρατήσει το κύημα εντός της μήτρας, ώστε να δοθεί στο έμβρυο επαρκής χρόνος, για να ωριμάσει. Στον τοκετό όμως ο τράχηλος ωριμάζει, προετοιμάζεται δηλαδή προκειμένου να επιτρέψει τη δίοδο του νεογνού. Επομένως όσο πιο έτοιμος είναι ο τράχηλος με την έναρξη του τοκετού, τόσο πιο πιθανό είναι η προσπάθεια για κολπικό μετά από καισαρική να στεφθεί με επιτυχία.

Στην εκτίμηση της πιθανότητας επιτυχίας της απόπειρας κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή βαραίνουν και παράγοντες, οι οποίοι επιδρούν δυσμενώς και μειώνουν τις πιθανότητες αυτές. Τέτοιος παράγων είναι η ύπαρξη στο μαιευτικό ιστορικό της γυναίκας μίας αποτυχημένης προσπάθειας για κολπικό τοκετό σε προηγούμενη κύηση. Άλλοι παράγοντες, που υπάγονται σε αυτήν την κατηγορία, είναι η μητρική παχυσαρκία, η εκδήλωση διαβήτη κύησης, καθώς και το εκτιμώμενο βάρος του νεογνού, το οποίο υπερβαίνει τα τέσσερα κιλά.

Η απόπειρα για κολπικό τοκετό είναι λιγότερο πιθανό να επιτύχει αν η ηλικία της μητέρας υπερβαίνει τα 40 έτη στον τοκετό. Υπάρχουν και αυτοί, που υποστηρίζουν, πως οι πιθανότητες επιτυχίας μειώνονται, όταν η ηλικία της γυναίκας υπερβαίνει τα 35 έτη, αυτό όμως αμφισβητείται έντονα.

Παράγων, ο οποίος φαίνεται πως έχει ιδιαίτερα αρνητική επίδραση στις πιθανότητες επιτυχίας, είναι τέλος και η παράταση της κύησης πέραν των 40 εβδομάδων. Εδώ θα πρέπει να τονίσουμε πως δεν συστήνεται προσπάθεια για κολπικό τοκετό σε γυναίκες, οι οποίες έχουν υποβληθεί σε καισαρική τομή, αν στην παρούσα κύηση συντρέχουν συνθήκες, οι οποίες αποτελούν ένδειξη για καισαρική τομή. Στις ενδείξεις αυτές συγκαταλέγονται η εμφάνιση έρπητος γεννητικών οργάνων και ο πρόδρομος πλακούντας.

Για τις γυναίκες, οι οποίες κυοφορούν δίδυμα και έχουν ήδη υποβληθεί σε καισαρική τομή σε μία προηγούμενη εγκυμοσύνη, ισχύουν όσον αφορά τον κολπικό τοκετό οι προϋποθέσεις, που ισχύουν και για τις γυναίκες με δίδυμη κύηση, οι οποίες δεν έχουν υποβληθεί σε καισαρική τομή. Ένα ερώτημα, που τίθεται συχνά, σε σχέση με τον κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή σχετίζεται με τη χρήση επισκληρίδιου αναισθησίας. Τα στοιχεία, που διαθέτουμε, φαίνεται πως κατατείνουν πως η επισκληρίδιος αναισθησία μπορεί να προσφερθεί και στις περιπτώσεις αυτές.

Ο κολπικός τοκετός μετά από καισαρική τομή τέλος δεν αποτελεί αντένδειξη ούτε σε ό,τι αφορά την πρόκληση και την επίρρωση (επιτάχυνση) του τοκετού, υπό την προϋπόθεση βέβαια πως τόσο η γυναίκα, όσο και το μωρό βρίσκονται κατά τη διάρκεια του τοκετού υπό στενή παρακολούθηση.

Ο κολπικός τοκετός μετά από καισαρική τομή είναι λοιπόν ασφαλής, αρκεί να εξελιχθεί μέσα σε μία νοσοκομειακή δομή άρτια εξοπλισμένη και υπό τη στενή παρακολούθηση από άρτια εκπαιδευμένο μαιευτήρα. Επίσης η διαδικασία αυτή μπορεί να είναι ιδιαίτερα επωφελής για τη γυναίκα, ενώ μπορεί και να της δώσει την ευκαιρία να μοιραστεί τη συναρπαστική εμπειρία του τοκετού με το σύντροφό της.

Δείτε ΕΔΩ ποια είναι η πιθανή ημερομηνία τοκετού σας!

Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
www.eleftheia.gr
email: care@eleftheia.gr

Θα χαρώ να απαντήσω σε οποιαδήποτε απορία σας εδώ