Εξωμήτρια κύηση: Αίτια, συμπτώματα, θεραπεία

Κατά τη διαδρομή αυτή το αρχικό κύτταρο υπόκειται σε διαδοχικές διαιρέσεις. Μόλις το έμβρυο εισέλθει στην ενδομητρική κοιλότητα, εμφυτεύεται στο ενδομήτριο, το οποίο και του παρέχει το απαραίτητο μικρο-περιβάλλον προκειμένου να αναπτυχθεί.

Αυτή είναι και η φυσιολογική πορεία του εμβρύου. Κάποιες φορές όμως, το έμβρυο αυτό αντί να εμφυτευθεί στην ενδομητρική κοιλότητα, εμφυτεύεται εκτός αυτής. Στις περιπτώσεις αυτές αναφερόμαστε με τον όρο εξωμήτριος ή έκτοπος κύηση. Από τη διεθνή βιβλιογραφία προκύπτει, πως το ποσοστό των εξωμήτριων κυήσεων επί του συνόλου των κυήσεων κυμαίνεται μεταξύ του 1,8% και του 3%.

Η παρακάτω εικόνα είναι διαφωτιστική ως προς τις έδρες στις οποίες ενδέχεται να εμφυτευθεί το κύημα εκτός της ενδομητρικής κοιλότητας. Με «Φ» σηματοδοτείται η φυσιολογική έδρα εμφύτευσης του κυήματος εντός της μήτρας.

Τα εξωμήτρια κυήματα εντοπίζονται στη συντριπτική τους πλειοψηφία (περίπου το 95%) εντός των σαλπίγγων (3,4 και 5). Άλλες εκτός μήτρας έδρες εμφύτευσης του κυήματος είναι η κοιλιακή χώρα (1) και οι ωοθήκες (6). Άλλες μη-φυσιολογικές έδρες εμφύτευσης του κυήματος, οι οποίες δεν είναι «εξωμήτριες», αλλά εντοπίζονται μέσα στη μήτρα, είναι ο τράχηλος της μήτρας (8), το κέρας της μήτρας (2), ενώ έχουν εντοπιστεί και κυήματα εντός τους μυϊκού τοιχώματος της μήτρας (7)

Στο παρακάτω βίντεο αναπαριστάται η εμφύτευση του κυήματος εντός της σάλπιγγας.

{youtube}ZAxgHsT-fZE{/youtube}

Η εμφύτευση του κυήματος εντός της ενδομητρικής κοιλότητας του δίνει τον απαραίτητο χώρο, για να αναπτυχθεί. Αντίθετα η εμφύτευσή του εκτός της κοιλότητας της μήτρας του στερεί τον απαραίτητο αυτό χώρο. Συνεπώς, με την αύξηση του μεγέθους του εμβρύου ασκείται πίεση στους παρακείμενους ιστούς, οι οποίοι κάποια στιγμή ενδέχεται να υποστούν ρήξη.

Η ρήξη αυτή προκαλεί με τη σειρά της αιμορραγία, που μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την υγεία ή ακόμα και τη ζωή της γυναίκας. Μάλιστα, πριν από την πρώτη επιτυχημένη χειρουργική επέμβαση για εξωμήτριο κύηση το 1883 από το Βρετανό χειρουργό Robert Lawson, η θνησιμότητα μετά από μία τέτοια ρήξη άγγιζε το 60%.

Διάφοροι είναι οι παράγοντες, που επηρεάζουν τις πιθανότητες για εξωμήτριο κύηση.

Καταρχήν, η πιθανότητα για εξωμήτριο κύηση αυξάνεται με την ηλικία της γυναίκας και τον αριθμό των τοκετών της. Η κορύφωση της πιθανότητας αυτής καταγράφεται στο ηλικιακό φάσμα από τα 35 έως τα 44 έτη, οπότε και τα ποσοστά εξωμήτριου κύησης αγγίζουν και το 2,7% επί του συνόλου των κυήσεων.

Ένας σημαντικός παράγων, ο οποίος συνδέεται με την αύξηση των πιθανοτήτων εξωμήτριου κύησης είναι και η καταγραφή εξωμήτριου κύησης στο ιστορικό της γυναίκας.

Έχει διατυπωθεί και η θεωρία, πως εξωμήτριος κύηση ενδέχεται να προκαλείται και επί εδάφους προγενέστερης φλεγμονής στην περιοχή της πυέλου από σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα. Με την αύξηση της πιθανότητας για εξωμήτριο κύηση έχει συνδεθεί η λοίμωξη από Χλαμύδια. Φαίνεται, πως η δράση του μικροβίου αυτού προκαλεί αλλοιώσεις στις σάλπιγγες, οι οποίες προδιαθέτουν για εξωμήτριο κύηση.

Συνήθως οι φλεγμονές στην περιοχή της πυέλου δεν συνδέονται με συγκεκριμένη συμπτωματολογία. Μάλιστα, πριν από την εισαγωγή στην κλινική πρακτική αποτελεσματικών αντιβιοτικών η πυελική φλεγμονή μπορούσε να οδηγήσει σε πλήρη απόφραξη των σαλπίγγων και, ελλείψει εξωσωματικής γονιμοποίηση, και σε στειρότητα

Επίσης, διαδικασίες, οι οποίες ακολουθούνται στα πλαίσια της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, έχουν συνδεθεί με το ενδεχόμενο εξωμήτριου κύησης. Συγκεκριμένα, τόσο η εξωσωματική γονιμοποίηση, όσο και η σπερματέγχυση, φαίνεται πως προκαλούν ελαφρά αύξηση των ποσοστών εξωμήτριου κύησης.

Η τοποθέτηση ενδομήτριου σπειράματος (spiral) στα πλαίσια αντισύλληψης έχει και αυτή συνδεθεί με ελαφρά αύξηση της εμφάνισης εξωμήτριου κύησης. Αντίθετα, η χρήση αντισυλληπτικών δισκίων δεν φαίνεται να επηρεάζει τις πιθανότητες εμφύτευσης του κυήματος εκτός της ενδομητρικής κοιλότητας.

Υπάρχουν γυναίκας, οι οποίες αφού απέκτησαν όσα παιδιά ήθελαν, επιλέγουν να υποβληθούν σε στειροποίηση με διατομή των σαλπίγγων και απολίνωσή τους (περίσφιξή τους δηλαδή). Κατά τον τρόπο αυτόν, αποφράσσονται οι σάλπιγγες και επιτυγχάνεται μόνιμη αντισύλληψη. Συνήθως η επέμβαση αυτή πραγματοποιείται στα πλαίσια καισαρικής τομής, αλλά μπορεί να πραγματοποιηθεί και με λαπαροσκόπηση ή υστεροσκόπηση.

Η στειροποίηση φαίνεται, πως συνδέεται με σημαντική αύξηση των πιθανοτήτων για εξωμήτριο κύηση ειδικά κατά τα 2 πρώτα έτη, που ακολουθούν την πραγματοποίησή της. Οι εκτιμήσεις, τοποθετούν τις πιθανότητες για εμφάνιση εξωμήτριου κύησης μετά από επέμβαση στειροποίησης μεταξύ του 5% και του 16%.
Το κάπνισμα είναι ένας ακόμη παράγων, ο οποίος συνδέεται με αύξηση των πιθανοτήτων για εξωμήτριο κύηση. Φαίνεται μάλιστα, πως το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο αυτό μέχρι και 2 φορές. Επίσης, οι πιθανότητες για εξωμήτριο κύηση φαίνεται πως αυξάνονται αναλογικά με τον αριθμό των τσιγάρων, που η γυναίκα καπνίζει ημερησίως.

Αν στο ιστορικό της γυναίκας καταγράφονται κάποιοι από τους παραπάνω παράγοντες, συνιστάται αύξηση της επιφυλακής σε ό,τι αφορά τον εντοπισμό εξωμήτριου κυήματος.

Δεν είναι πάντα εύκολη η διάγνωση εξωμήτριου κύησης. Στα εγχειρίδια Γυναικολογίας περιγράφεται η κλασσική τριλογία των συμπτωμάτων της εξωμήτριου κύησης. Η τριλογία αυτή περιλαμβάνει το κοιλιακό άλγος, την κολπική αιμόρροια και τον εντοπισμό συμπαγούς μάζας κατά την αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση. Εντούτοις, η κλινική πρακτική δεν επιβεβαιώνει τη χρησιμότητα της τριλογίας αυτής στη διάγνωση εξωμήτριου κύησης, καθότι μόνο στο 14% των γυναικών, οι οποίες παρουσιάζουν τα τρία αυτά συμπτώματα, διαγιγνώσκεται τελικά εξωμήτριος κύηση. Αντίθετα, μόνο στο 50% των γυναικών, οι οποίες παρουσιάζουν εξωμήτριο κύηση, εμφανίζεται η κλασσική αυτή τριλογία των συμπτωμάτων και αυτό αφού έχει προηγηθεί ρήξη της εξωμήτριου κύησης.

Σήμερα αρωγοί στον εντοπισμό εξωμήτριου κύησης είναι τόσο εργαστηριακές εξετάσεις, όσο και το διακολπικό υπερηχογράφημα. Εντούτοις, ακόμα και με τα μέσα αυτά, η διάγνωση εξωμήτριου κύησης είναι συχνά δυσχερής. Η πρώτη εξέταση, η οποία ζητείται, αν τεθεί η υποψία εξωμήτριου κύησης, είναι η μέτρηση των επιπέδων της β χοριακής γονιδοτροπίνης (β-hcg) στο αίμα της γυναίκας. Η ορμόνη αυτή, είναι η λεγόμενη ορμόνη της κύησης και διαδοχικές μετρήσεις των επιπέδων της στο αίμα μπορούν να μας δώσουν κάποια στοιχεία. Τα στοιχεία αυτά από μόνα τους δεν μεν είναι απόλυτα ακριβή, αλλά μπορεί να αποδειχθούν χρήσιμα στην διάγνωση εξωμήτριου κύησης.

Εξαιρετικά χρήσιμα στοιχεία προκύπτουν και από τον υπερηχογραφικό έλεγχο. Συγκεκριμένα, αν γίνει διακολπικό υπερηχογράφημα, όταν τα επίπεδα β-hcg στο αίμα κυμαίνονται μεταξύ 1000 και 2000 mIU/ml και δεν εντοπιστεί κύημα εντός της μήτρας, τότε τίθεται η υποψία για εξωμήτριο κύηση. Τα επίπεδα αυτά της β-hcg καταγράφονται στα αρχικά στάδια της κύησης. Στο στάδιο αυτό το κύημα έχει εξαιρετικά μικρές διαστάσεις και ο εντοπισμός του εκτός μήτρας δια του υπερηχογραφικού ελέγχου είναι πρακτικά αδύνατος.

Αντίθετα, ο εντοπισμός αρχομένων εμβρυϊκών στοιχείων εντός μήτρας, όπου και ο χώρος είναι σχετικά περιορισμένος, είναι σχετικά εύκολος. Επομένως η υποψία εξωμητρίου προκύπτει έμμεσα: όσο δεν βλέπουμε εμβρυϊκά στοιχεία εντός μήτρας, αν και τα επίπεδα της β-hcg, υποδηλώνουν πως υφίσταται κύηση, τότε αυτή ενδέχεται να είναι εξωμήτριος.

Εντούτοις, αν το κύημα είναι αρκετά μεγάλο, τότε είναι δυνατόν ένας έμπειρος χειριστής του υπερηχογράφου να το εντοπίσει ακόμα και εκτός μήτρας. Στην περίπτωση αυτή φυσικά δεν μιλάμε πλέον για υποψία, αλλά για βεβαιότητα σε ό,τι αφορά την ύπαρξη εξωμήτριου κύησης. Αυτό φαίνεται στην παρακάτω φωτογραφία από έναν υπερηχογραφικό έλεγχο, που εκτελέσαμε στο ιατρείο μας.

Μια ακόμα εξέταση, η οποία φαίνεται σε μερικές περιπτώσεις χρήσιμη στη διάγνωση εξωμήτριου κύησης, είναι η διαγνωστική απόξεση του ενδομητρίου. Αν τα επίπεδα της β-hcg στο αίμα μίας γυναίκας είναι σχετικά υψηλά και υποδηλώνουν κύηση, ενώ παρουσιάζεται επίμονη κολπική αιμόρροια και στο διακολπικό υπερηχογράφημα δεν εντοπίζεται ενδομήτριος σάκος κύησης, τότε δύο είναι οι πιθανότητες, που εξετάζονται: αφενός η κύηση είναι ενδομήτριος, αλλά βρίσκεται σε διαδικασία εκβολής (δηλαδή βρισκόμαστε μπροστά σε μία εν εξελίξει αποβολή), αφετέρου υφίσταται εξωμήτριος κύηση. Στην περίπτωση αυτή συστήνεται θεραπευτική απόξεση του ενδομητρίου. Με την επέμβαση αυτή, αν η κύηση είναι τελικά ενδομήτριος, τότε σταματάμε την κολπική αιμόρροια, ενώ προετοιμάζουμε και την ενδομητρική κοιλότητα για επόμενη κύηση καθαρίζοντάς τη.

Παράλληλα, το υλικό, το οποίο συλλέγουμε, αποστέλλεται για παθολογοανατομική εξέταση (εξετάζεται κάτω από το μικροσκόπιο). Ο συνάδελφος παθολογοανατόμος μας αναφέρει αν υπάρχουν ή όχι στο αποσταλέν υλικό χοριακές λάχνες. Οι χοριακές λάχνες είναι τα αρχικά εμβρυϊκά στοιχεία.

Επομένως, από την παθολογοανατομική έκθεση πληροφορούμαστε, αν μέσα από τη μήτρα βγάλαμε ή όχι εμβρυϊκά στοιχεία. Συνεπώς, αν στο αποσταλέν υλικό εντοπίζονται εμβρυϊκά στοιχεία, τότε επιβεβαιώνουμε, πως επρόκειτο για ενδομήτριο κύηση. Στην αντίθετη περίπτωση όμως, δηλαδή εν τη απουσία εμβρυϊκών στοιχείων στο αποσταλέν υλικό, τότε μπαίνει ισχυρή υποψία, πρακτικά βεβαιότητα, για εξωμήτριο κύηση.

Η διάγνωση της εξωμήτριου κύησης είναι μία κατά τεκμήριο πολύπλοκη διαδικασία, η οποία συνδυάζει στοιχεία τόσο από το ιστορικό της γυναίκας, όσο και από τον απεικονιστικό έλεγχο και τις εργαστηριακές εξετάσεις, ενώ βέβαια ιδιαίτερη σημασία έχει η ο βαθμός εγρήγορσης του θεράποντος ιατρού.

Η έγκαιρη διάγνωση της εξωμήτριου κύησης είναι σημαντική, διότι επηρεάζει τις θεραπευτικές μας επιλογές.

Αν η διάγνωση της εξωμήτριου κύησης γίνει σε αρχόμενα στάδια και πληρούνται και κάποια κλινικά κριτήρια, τότε έχουμε τη δυνατότητα να την αντιμετωπίσουμε συντηρητικά και να αποφύγουμε το χειρουργείο. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορούμε να χορηγήσουμε το φάρμακο Μεθοτρεξάτη ακολουθώντας συγκεκριμένα πρωτόκολλα, τα οποία έχουν σημαντικά ποσοστά επιτυχίας. Η χορήγηση της αγωγής αυτής προκαλεί απόπτωση (καταστροφή) της εξωμήτριου κύησης, χωρίς να προκληθεί καμία ζημιά στους γειτνιάζοντες ιστούς, δηλαδή στην πλειοψηφία των περιπτώσεων στις σάλπιγγες. Επιπλέον, η χορήγηση αυτής της φαρμακευτικής αγωγής γίνεται σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου και μετά την ένεση του φαρμάκου, η γυναίκα επιστρέφει στο σπίτι της. Βέβαια στη συνέχεια παρακολουθούμε με αιματολογικές εξετάσεις τα επίπεδα της β-hcg, τα οποία πρέπει να παρουσιάζουν πτωτική τάση, ώστε να επιβεβαιωθεί η επιτυχία της χορηγηθείσας θεραπείας.

Παρ’ όλα αυτά συνήθως η αντιμετώπιση της εξωμήτριου κύησης είναι χειρουργική. Στις περισσότερες περιπτώσεις ακολουθείται η λαπαροσκοπική μέθοδος, ακόμα και αν έχει προηγηθεί ρήξη της εξωμήτριου κύησης και αιμορραγία εντός της κοιλίας. Η ίαση μετά από τη λαπαροσκόπηση θεωρείται πλήρης, ενώ η ταλαιπωρία, που υφίσταται η γυναίκα, είναι ελάχιστη και δύναται να επιστρέψει στο σπίτι της ήδη από την επόμενη ημέρα και στις καθημερινές της ασχολίες μετά από 2 με 3 ημέρες (βλ. video).

{youtube}2VozUQfsOKI{/youtube}

Η λαπαροτομία, δηλαδή η διάνοιξη της κοιλιάς, βρίσκει σήμερα περιορισμένη εφαρμογή στην αντιμετώπιση της εξωμήτριου κύησης. Η μέθοδος αυτή ακολουθείται σε κάποιες περιπτώσεις ρήξης της εξωμήτριου κύησης, η οποία ακολουθείται από ακατάσχετη και μη ελεγχόμενη ενδοκοιλιακή αιμορραγία, οπότε και η ζωή της ασθενούς τίθεται σε άμεσο κίνδυνο. Λαπαροτομία μπορεί να γίνει άλλωστε και σε μερικές περιπτώσεις κοιλιακής εξωμήτριου κύησης, η οποία έχει μεγαλώσει πολύ. Τα σύγχρονα όμως διαγνωστικά μέσα μας επιτρέπουν συνήθως να εντοπίσουμε ακόμα και τη σπάνια εξωμήτριο κύηση σε σχετικά αρχόμενο στάδιο, οπότε και είναι εφικτή η λαπαροσκοπική αντιμετώπισή της.

Η εξωμήτριος κύηση μπορεί λοιπόν να θέσει σε κίνδυνο την υγεία της γυναίκας και η διάγνωσή της προϋποθέτει εγρήγορση. Τελικά όμως χάρη στα σύγχρονα μέσα, που έχουμε στη διάθεσή μας, η θεραπεία της έχει υψηλότατα ποσοστά επιτυχίας, ενώ η ταλαιπωρία στην οποία υπόκειται η γυναίκα είναι σχετικά μικρή.

Δείτε ΕΔΩ πότε είναι οι γόνιμες ημέρες σας!

Θα χαρώ να απαντήσω σε οποιαδήποτε απορία σας εδώ

Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
www.eleftheia.gr
email: care@eleftheia.gr