Ανδρική γονιμότητα: Tese/Micro Tese Βιοψία Όρχεως για αζωοσπερμία

Το 12–15% των σεξουαλικά ενεργών ζευγαριών έρχονται σήμερα αντιμέτωπα με τo πρόβλημα της υπογονιμότητας και αναλύοντας τα ποσοστά αυτά με βάση το φύλο, διαπιστώνουμε ότι στο 50% των περιπτώσεων συμμετέχει ο ανδρικός παράγοντας είτε αποκλειστικά είτε σε συνδυασμό με τον γυναικείο

Ο ανδρικός παράγοντας όπως αυτός καθορίζεται βάσει σπερμοδιαγράμματος εκτός τιμών αναφοράς του Π.Ο.Υ (2010) αφορά περίπου το 7% του ανδρικού πληθυσμού. Η πιο βαρεία μορφή του, η αζωοσπερμία — η αδυναμία ανεύρεσης σπερματοζωαρίων σε τουλάχιστον δύο διαφορετικές εκσπερματίσεις μετά από φυγοκέντριση αυτών – εμφανίζεται περίπου στο 1% του γενικού πληθυσμού, και στο 10% με 20% των ανδρών που επισκέπτονται ιατρεία υπογονιμότητας.

• Στην περίπτωση της αποφρακτικής ή μη αζωοσπερμίας (απουσία σπερματοζωαρίων στο εκσπερμάτισμα) και της κρύπτοζωοσπερμιας (ανεύρεση σπερματοζωαρίων μόνο μετά από φυγοκέντριση) καθώς και όλων εκείνων των περιπτώσεων που τίθεται η ένδειξη χειρουργικής συλλογής σπέρματος ή ορχικού ιστού από τον όρχι (MicroTESE), η χρήση της Μικροχειρουργικής και του Μικροσκοπίου έρχεται να αυξήσει στις περισσότερες μεταναλύσεις έως και 50% τις πιθανότητες ανεύρεσης σπερματοζωαρίων αλλά και να σεβαστεί τον πολύτιμο για την ενδοκρινή λειτουργία του, ανδρικό ορχικό ιστό, αφαιρώντας μέχρι και 70 φορές λιγότερο από τις αντίστοιχες τεχνικές που δεν εφαρμόζουν τη Μικροχειρουργική.
• Η MicroTESE εφαρμόστηκε για πρώτη φορά το 1999 από τον Dr. Schlegel (Cornell Medical Center) και βασίζεται στην πιθανότητα η παραγωγή σπερματοζωάριων στους όρχεις να έχει εστιακή κατανομή, ακόμη και στα πιο σοβαρά περιστατικά μη αποφρακτικής αζωοσπερμίας (εστιακή σπερματογένεση). Η αναζήτηση των εστιών σπερματογένεσης μπορεί να γίνει εκτενέστερα με τη χρήση Χειρουργικού Μικροσκοπίου και να διαρκέσει πολλές ώρες. Απαιτεί την παρουσία Εμβρυολόγου εντός της αίθουσας που εξετάζει ταυτόχρονα το υλικό της βιοψίας και ενημερώνει τον Χειρουργό σχετικά με την ανεύρεση και επαρκή συλλογή σπερματοζωαρίων.

Χειρουργική Τεχνική

Προεγχειρητικός έλεγχος: Τυπικός
Αναισθησία: Προτείνεται η γενική αναισθησία χωρίς να αποκλείεται η χρήση ραχιαίας.
Προετοιμασία: Χειρουργικό Μικροσκόπιο, Σετ εργαλείων Μικροχειρουργικής, παρουσία εμβρυολόγου με μικροσκόπιο αντίθετης φάσης.

Χειρουργική Προσπέλαση

Διενεργείται μέση οσχεϊκή τομή για καλύτερη πρόσβαση και στους δύο όρχεις, ενώ συστήνεται να διερευνάται πρώτα ο μεγαλύτερος όρχις εάν υπάρχει.

Με τη χρήση του Χειρουργικού Μικροσκοπίου διενεργείται τομή με μαχαιρίδιο μικροχειρουργικής επί του ινώδους χιτώνα γύρω από τον ισημερινό του όρχι με προσοχή στην αποφυγή των τροφοφόρων αγγείων αλλά και με επιμελή αιμόσταση που αποτελεί και την έννοια κλειδί όλου του χειρουργείου.

(Tip) Προσοχή! θα αφιερώσουμε αρχικά τον απαιτούμενο χρόνο για τη σωστή ρύθμιση της θέσης του μικροσκοπίου αλλά και της άσηπτης κάλυψής του (υπάρχουν ειδικά αποστειρωμένα καλύμματα), ώστε να μην απαιτούνται συνεχείς διορθώσεις κατά την ώρα του χειρουργείου που δημιουργούν εκνευρισμό στον χειρουργό.

Εν συνεχεία τοποθετούνται συμμετρικά 2 λαβίδες στον ινώδη και με την τεχνική των τριών δάκτυλων εκστρέφεται το κάθε μισό του εξεταζόμενου όρχι, ασκώντας πίεση στην οπίσθια επιφάνεια με το μεσαίο δάκτυλο ενώ με τον δείκτη και τον αντίχειρα διατηρείται η έκθεση της υπό εξέτασης επιφάνειας.

Τα ορχικά σωληνάρια εξετάζονται κατά συνέχεια και διεξοδικά έως την ανεύρεση αυτών που μπορεί να περιέχουν σπερματοζωάρια και γι’ αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντική η καλή απεικόνισή τους μέσα από το μικροσκόπιο αλλά και η επιμελής αιμόσταση με διπολική διαθερμία μικροχειρουργικής.

Κάθε φορά που ανιχνεύονται τα κατάλληλα σωληνάρια, θα πρέπει ο χειρουργός να τα αφαιρεί καθόλο το μήκος τους και να τα τοποθετεί στο αντίστοιχο δισκάκι petri με καλλιεργητικό υλικό για σπερματοζωάρια.

Αφού εξεταστεί πλήρως όλη η επιφάνεια του όρχι κάτωθεν και άνωθεν του ισημερινού ο ιστός δίνεται στον εμβρυολόγο που παρευρίσκεται στην αίθουσα για να εξετάσει άμεσα και να ενημερώσει σχετικά με την ανεύρεση ή μη σπερματοζωαρίων καθώς και την θέση ανεύρεσης.

Αν η ποσότητα και η ποιότητα κριθεί επαρκής για χρήση αλλά και για κρυοσυντήρηση δεν προχωράμε στον άλλο όρχι, διαφορετικά συνεχίζουμε είτε έως ότου βρεθεί είτε έως ότου εξαντλήσουμε τη διερεύνηση και των 2 όρχεων.

*Σχόλιο: Η διαδικασία αυτή συχνά απαιτεί μεγάλους χειρουργικούς χρόνους που ξεπερνούν και τις 3 ώρες, αφού βιβλιογραφικά δεν υπάρχει κάποιο χρονικό όριο ανεύρεσης. Προκαλεί σημαντικό σωματικό και πνευματικό κάματο στον χειρουργό ενώ του αυξάνει και το εργασιακό άγχος λόγω της πίεσης που αισθάνεται στην προσπάθεια του να βρει σπερματοζωάρια.

Σε αντίθεση με άλλες τεχνικές η επεξεργασία του ιστού που αφαίρεσε ο χειρουργός, γίνεται από τον ίδιο ή τον βοηθό του και συμβάλει δραματικά στην ανεύρεση των σπερματοζωαρίων που βρίσκονται εντός των σωληναρίων. Άμεσα πραγματοποιείται ο τεμαχισμός (mincing) με λεπτό ψαλίδι και αναρρόφηση διαμέσου φλεβοκαθετήρα προτού δοθεί στον εμβρυολόγο. Η τεχνική αυτή όταν εφαρμόστηκε αύξησε την ανεύρεση κατά 300 φορές.

Αφού τερματιστεί η ανεύρεση συμπλησιάζεται ο ινώδης με συνεχόμενη ραφή 5-0 είτε απορροφήσιμη είτε όχι (παραδοσιακά χρησιμεύει για τη σήμανση του σημείο σε περίπτωση επανεπέμβασης.

Εν συνεχεία διενεργείται σύγκλιση κατά στρώματα με απορροφήσιμες ραφές και επιστρέφουμε τον κάθε όρχι στην αρχική του θέση προτού συνεχίσουμε στον άλλον. Κάθε στρώμα σύγκλισης μπορεί να εγχύεται με τοπικό αναισθητικό. Τέλος το δέρμα συμπλησιάζεται και καλύπτεται με γάζα.

Επιπλοκές και προβληματισμοί

Είναι σημαντικός ο προγραμματισμός σπερμοδιαγράμματος άμεσα πριν από το χειρουργείο επειδή το 5–10% των αντρών αυτών μπορεί να εμφανήσει παροδικά σπερματοζωάρια κατάλληλα για μικρογονιμοποίηση (ICSI).

Επίσης θα πρέπει να συζητηθεί με το ζευγάρι η αυξημένη πιθανότητα μετά την απόψυξη να μη βρεθεί επαρκής αριθμός ζωντανών σπερματοζωαρίων καθώς και ότι τα ποσοστά κλινικής εγκυμοσύνης ανέρχονται στο 20 με 50%.

Στις περισσότερες μελέτες επίσης παρατηρείται μια μικρή μείωση της μετεγχειρητικής τεστοστερόνης κατά 20% περίπου, η οποία επανέρχεται σταδιακά ακόμη και σε βάθος 18 μηνών, με αποτέλεσμα μόλις το 5-10% των ανδρών αυτών να χρειαστούν κάποια μορφής υποκατάσταση.

Επίσης στο 3 με 10% των ανδρών θα παραμείνουν τελικά μετά το πέρας 6 μηνών υπερηχογραφικά ευρήματα όπως υποηχογενείς περιοχές ίνωσης και ασβεστώσεων.

Η Μικροχειρουργική τεχνική εμφανίζει χαμηλά ποσοστά ειδικών επιπλοκών όπως αιμάτωμα οσχέου, ορχική ίνωση και ατροφία αλλά και μη ειδικών επιπλοκών όπως μετεγχειρητικές λοιμώξεις και θρόμβωση των κάτω άκρων.

Τέλος δε θα πρέπει να ξεχνάμε την λήψη ιστού για ιστολογική εξέταση που θα μας δώσει αναλυτικές πληροφορίες για την σπερματογένεση αλλά και για τον αποκλεισμό της νεοπλασίας στον όρχι.

Konstantinos Makarounis MD, FEBU, FECSM, cPhD
Χειρούργος Ουρολόγος Ανδρολόγος
Male Infertility MicroSurgeon
Επιστημονικά Υπεύθυνος Ουρολογικού Τμήματος Θεραπευτηρίου Αθηνών
Υπεύθυνος Ουρολογικού – Ανδρολογικού Ιατρείου Locus Medicus
246 Mesogeion Ave, 15561
Athens, Greece
Tel:+302106981332 Mob: +306974390012
Email:k.makarounis@gmail.com

^{Είναι απόφοιτος του τμήματος Ιατρικής του Πανεπιστημίου Μάρκε Ιταλίας. Κατά τη διάρκεια της στρατιωτικής του θητείας ως έφεδρος Αξιωματικός Υγειονομικού μετεκπαιδεύτηκε στην επείγουσα ιατρική ALS-D στο 251 Γ.Ν. Αεροπορίας όπου παρέμεινε για 9 μήνες στη Β’ Χειρουργική κλινική. Εν συνεχεία μετεκπαιδεύτηκε στην Εργαστηριακή ανδρολογία και στη Βασική ανάλυση σπέρματος – υπό την αιγίδα της Ελληνικής Ανδρολογικής Εταιρείας και της Ευρωπαϊκής Εμβρυολογικής Εταιρείας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής (ESHRE). Απέκτησε την ειδικότητα της Ουρολογίας μετά από θητεία στο Γ.Ν. Ιπποκράτειου Αθηνών όπου υπήρξε υπεύθυνος για 3 έτη της λειτουργίας του ανδρολογικού ιατρείου σε συνεργασία με την μονάδα σεξουαλικής υγείας της 1ης Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής κλινικής και του Ουρολογικού τμήματος. Μετεκπαιδεύτηκε στη Μικροχειρουργική και έλαβε πιστοποίηση μετά από εξετάσεις στο Weill Cornel Medical Center of Male Infertility στη Νέα Υόρκη.}

^{Συμμετείχε στο ερευνητικό πρόγραμμα «Μελέτη της υπεροξειδωτικής διαδικασίας ως μηχανισμού επιδείνωσης της λειτουργικότητας του σπέρματος σε σχέση με τη παρουσία φλεγμονής ή ενδοκυττάριας μόλυνσης». Μετεκπαιδεύτηκε στην ανοσολογία και μικροβιολογία της αναπαραγωγής και στην διερεύνηση της υπογονιμότητας στην ιατρική εταιρεία Locus Medicus. Υπήρξε μέλος της ερευνητικής ομάδας που ανέπτυξε την καινοτομία με τίτλο «Μέθοδος ανίχνευσης ενδοκυττάριων μικροοργανισμών στα σπερματοζωάρια για αποφυγή δημιουργίας μολυσματικών ή/και αντιγονικών εμβρύων» που ανακηρύχθηκε δύο φορές μεταξύ των 10 καλύτερων καινοτομιών στην Ελλάδα για το 2013. Εν συνεχεία έλαβε την Υποτροφία Urotour 2015 από το ΙΜΟΠ (Δεκέμβριος 2014) για εκπαιδευτική επίσκεψη σε Ευρωπαϊκό κέντρο αριστείας (Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου και Κέντρου Μεταμοσχεύσεων Ragueil – Τουλούζη (Γαλλία) υπό τον καθ. Rischmann)
Τέλος μετεκπαιδεύτηκε στην ενδοουρολογία και στην αντιμετώπιση της λιθίασης στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Tenon PARIS στη Γαλλία υπό τον καθ. Traxer. Μετά από ευρωπαϊκές εξετάσεις έλαβε τον τίτλο μέλους του Ευρωπαϊκού κολλεγίου των Ουρολόγων (FEBU) και του Ευρωπαϊκού κολλεγίου Σεξουαλικής ιατρικής (FECSM). Πρόσφατα έγινε μέλος της παγκόσμιας ερευνητικής ομάδας GAF (Global AndrologyForum) υπό την καθοδήγηση του καθ. Agarwal.}

^{Τέλος από το 2021 είναι μέλος της Χειρουργικής Ουρολογικής ομάδας Urology4U όπου εξειδικεύεται στις νεότερες τεχνικές διάγνωσης του καρκίνου του προστάτη (3D περινεική fusion Biopsy) και στις πιο σύγχρονες θεραπείες της υπερπλασίας όπως TuRis, Rezum, Holep κλπ. Τα τελευταία χρόνια υπηρετεί ως Επιστημονικά υπεύθυνος του Ουρολογικού τμήματος του Θεραπευτηρίου Αθηνών.}