Πότε η αιμορραγία μετά τον τοκετό θεωρείται σοβαρή;

Ο φυσιολογικός τοκετός είναι μία διαδικασία συνεχής, όμως για να γίνει η περιγραφή της πιο κατανοητή, την χωρίζουμε σε τρία στάδια:

• Το πρώτο στάδιο εκτείνεται από την έναρξη του τοκετού έως ότου φθάσουμε στην τελεία διαστολή του τραχήλου
• Το δεύτερο στάδιο από την τελεία διαστολή μέχρι και την έξοδο του νεογνού
• Το τρίτο στάδιο από την έξοδο του νεογνού μέχρι και την έξοδο του πλακούντα (βλ. Εικόνα).

Τι ορίζουμε ως σοβαρή αιμορραγία μετά τον τοκετό;

Αιμορραγία εκδηλώνεται μετά τον τοκετό ή την καισαρική τομή σε κάθε περίπτωση. Ως σοβαρή αιμορραγία μετά τον τοκετό ορίζουμε την απώλεια αίματος μετά το πέρας του τρίτου σταδίου του φυσιολογικού τοκετού έως και εντός 24 ωρών από αυτό, η οποία ισούται ή ξεπερνά τα 500 κυβικά εκατοστά αίμα, αν πρόκειται για καισαρική τομή, τότε το όριο αυτό «μετατίθεται» στα 1000 κυβικά εκατοστά.

Ο όρος αιμορραγία μετά τον τοκετό συνήθως αφορά εγκυμοσύνες, οι οποίες εξελίχθηκαν πέραν των 20 εβδομάδων κύησης. Οι εγκυμοσύνες, που δεν έφθασαν στο ορόσημο αυτό θεωρούνται αποβολές. Αιμορραγία είναι δυνατόν να εκδηλωθεί και μετά από αποβολή, ενώ τόσο η αιτιολογία της, όσο και η αντιμετώπισή της είναι συχνά κοινές με αυτήν καθαυτήν την αιμορραγία μετά τον τοκετό.

Πώς γίνεται η διάγνωση της σοβαρής αιμορραγίας μετά τον τοκετό;

Θα πρέπει να σημειωθεί στο σημείο αυτό, ότι η απολύτως «ακριβής» διάγνωση της σοβαρής αιμορραγίας μετά τον τοκετό είναι εγγενώς προβληματική. Η δυσκολία αυτή έγκειται καταρχάς στο γεγονός της επί του πρακτέου αδυναμίας του ιατρού να εκτιμήσει με ακρίβεια την ποσότητα του απολεσθέντος αίματος.

Έχει προταθεί στο παρελθόν η διάγνωση της σημαντικής αιμορραγίας μετά τον τοκετό να εδράζεται στην εκτίμηση του αιματοκρίτη. Ο αιματοκρίτης είναι μία αιματολογική εξέταση, η οποία καταδεικνύει την «ικανότητα» του αίματος να μεταφέρει οξυγόνο στους ιστούς. Χαμηλός αιματοκρίτης είναι διαγνωστικός αναιμίας.

Συγκεκριμένα, έχει διατυπωθεί η άποψη, πως σοβαρή αιμορραγία μετά τον τοκετό ορίζεται αυτή, που ως συνέπεια έχει την πτώση του αιματοκρίτη σε ποσοστό ίσο ή μεγαλύτερο του 10%.

Θα πρέπει να σημειωθεί, ότι και η άποψη αυτή έχει σημαντικές αδυναμίες:

• Η τιμή του αιματοκρίτη μεταβάλλεται σημαντικά εν μέσω αιμορραγίας, η οποία ούτως ή άλλως υφίσταται κατά τον τοκετό ή την καισαρική τομή. Επομένως, το ποσοστό πτώσης της τιμής του αιματοκρίτη θα μεταβάλλεται σημαντικά ανάλογα με την χρονική στιγμή της αιμοληψίας. Αν η πρώτη αιμοληψία γίνει αφού ξεκινήσει η αιμορραγία, τότε η σχετική πτώση της τιμής του αιματοκρίτη είναι πιθανόν να υποτιμηθεί. Η σχετική πτώση του είναι δυνατόν πάλι να υποτιμηθεί, αν η δεύτερη αιμοληψία γίνει σχετικά νωρίς, πριν η αιμορραγία καταστεί «σοβαρή».
• Η τιμή του αιματοκρίτη επηρεάζεται και από τα χορηγηθέντα ενδοφλεβίως υγρά (εννοούμε τους ορούς) κατά τη διάρκεια της διαδικασίας του τοκετού και της καισαρικής. Τρόπον τινά το αίμα «αραιώνει» στην περίπτωση αυτή και η τιμή του αιματοκρίτη φθίνει, χωρίς κατ’ ουσίαν να υφίσταται απώλεια αίματος.

Είναι συνεπώς αμφίβολο κατά πόσον η σοβαρότητα της αιμορραγίας μετά τον τοκετό είναι δυνατόν να εκτιμηθεί βάσει του αιματοκρίτη.

Η σοβαρότητα εξάλλου της αιμορραγίας δεν εξαρτάται μόνον από αυτήν καθαυτήν την ποσότητα του αίματος, που χάθηκε, αλλά και από τη δυνατότητα του οργανισμού της γυναίκας να ανταπεξέλθει στην απώλεια αυτήν.

Ο όγκος του αίματος μίας υγιούς και κατά κανόνα νεαρής ηλικίας κατά τη διάρκεια της κύησης αυξάνεται κατά 30% έως 50%. Αυτή επομένως παρουσιάζει μεγαλύτερη «αντοχή» έναντι της απώλειας αίματος από μία γυναίκα, η οποία παρουσιάζει αναιμία, καρδιοπάθεια, αφυδάτωση ή προεκλαμψία. Για το λόγο αυτό πολλοί συστήνουν η διάγνωση της σοβαρής απώλειας αίματος μετά τον τοκετό να γίνεται όχι επί τη βάσει της ποσότητας αίματος, που έχει χαθεί, αλλά επί τη βάσει των συμπτωμάτων, που εκάστη γυναίκα παρουσιάζει.

Πόσο συχνή είναι η σοβαρή απώλεια αίματος μετά τον τοκετό;

Σύμφωνα με μελέτη του 2014, στα πλαίσια της οποίας έγινε ανασκόπηση της διαθέσιμης επιστημονικής βιβλιογραφίας, η σοβαρή απώλεια αίματος μετά τον τοκετό κυμαίνεται μεταξύ του 5% και του 10% επί των τοκετών ανάλογα τη μεθοδολογία εκάστης έρευνας. Αν δε πρόκειται για ιδιαίτερα σοβαρή αιμορραγία, τότε το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 2%.

Σύμφωνα δε με τα στοιχεία του Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ – World Health Organization/ WHO), η απώλεια αίματος τις πρώτες ώρες μετά τον τοκετό συγκαταλέγεται μεταξύ των σημαντικοτέρων αιτιών μητρικής θνησιμότητας σε παγκόσμιο επίπεδο.

Θα πρέπει να διευκρινισθεί, πως η συχνότητα μητρικής θνησιμότητας σύμφωνα πάντα με τα στοιχεία του ΠΟΥ, εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από το μέσο εισόδημα της κάθε χώρας. Έτσι σε χώρες χαμηλού εισοδήματος η συχνότητα αυτή ανέρχεται στις 462 ανά 100.000 τοκετούς, ενώ σε χώρες υψηλού εισοδήματος αυτή υπολογίζεται σε 11 ανά 100.000 τοκετούς. Σύμφωνα με τα στοιχεία της Παγκόσμιας Τράπεζας η μητρική θνησιμότητα στην Ελλάδα είναι ιδιαίτερα χαμηλή και υπολογίζεται σε 3 ανά 100.000 τοκετούς.

Επανερχόμενοι στην προαναφερθείσα μελέτη του 2014, οι συντάκτες της σημείωναν, ότι στη Γαλλία η αιμορραγία μετά τον τοκετό είναι και η σημαντικότερη αιτία μητρικής θνησιμότητας, αφού σε αυτήν αποδίδεται το 16% αυτών των θανάτων.

Δείτε ΕΔΩ σε ποιο στάδιο της κύησης βρίσκεστε!

Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
www.eleftheia.gr

Ενδεικτική βιβλιογραφία

Deneux-Tharaux C, Bonnet MP, Tort J. Épidémiologie de l'hémorragie du post-partum [Epidemiology of post-partum haemorrhage]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014 Dec;43(10):936-50. French. doi: 10.1016/j.jgyn.2014.09.023. Epub 2014 Nov 6. PMID: 25447386.