Πρόληψη κληρονομικού γυναικολογικού καρκίνου και υστερεκτομή: Τι πρέπει να γνωρίζετε

Με τον όρο υστερεκτομή αναφερόμαστε στην χειρουργική αφαίρεση της μήτρας. Στα πλαίσια της επέμβασης αυτής κατά περίπτωσιν είναι δυνατόν να αφαιρεθούν και ο τράχηλος της μήτρας, αλλά και οι ωοθήκες. Η υστερεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε δια τομής στην κοιλιά (λαπαροτομία, «ανοικτή» επέμβαση), είτε δια λαπαροσκόπησης, είτε δια τομής στον κόλπο (κολπική υστερεκτομή).

Σύσταση για υποβολή της γυναίκας σε υστερεκτομή είναι δυνατόν να διατυπωθεί τόσο ένεκα διαφόρων ενδείξεων, οι οποίες ενδεχομένως να αφορούν τόσο καλοήθεις, όσο και κακοήθεις καταστάσεις.

Προκειμένου να διερευνηθεί η «αξία» της υστερεκτομής ως «προληπτικής» επέμβασης, είναι απαραίτητο σε εξατομικευμένη βάση να απαντηθούν τα κάτωθι ερωτήματα:

• δια της υστερεκτομής αποτρέπεται η εκδήλωση κάποιας συγκεκριμένης κακοηθείας;
• πόσο πιθανό είναι η συγκεκριμένη κακοήθεια να εκδηλωθεί;
• είναι δυνατόν η συγκεκριμένη κακοήθεια να διαγνωσθεί σε πρώιμο στάδιο δια τρόπου «λιγότερο επεμβατικού» από την υστερεκτομή;

Αφού «ζυγιστούν» οι απαντήσεις στα ερωτήματα αυτά, τότε είναι δυνατόν να κριθεί το κατά πόσον «αξίζει τον κόπο» να υποβληθεί η γυναίκα σε υστερεκτομή.

Η υστερεκτομή στα πλαίσια πρόληψης καρκίνου σε γυναίκες με γενετική προδιάθεση

Υπάρχουν κάποια είδη γυναικολογικού καρκίνου, η εκδήλωση των οποίων συνδέεται με την παρουσία στο γενετικό υλικό (το DNA δηλαδή), ειδικών γονιδίων, τα οποία φέρουν παθογόνες αλλαγές (καλούνται «μεταλλάξεις»).

Στο σημείο αυτό θα αναφερθούμε σε δύο τέτοιες περιπτώσεις:

• Τα γονίδια BRCA-1 και BRCA-2
• Το σύνδρομο του Lynch

Τα γονίδια BRCA-1 και BRCA-2 και ο γυναικολογικός καρκίνος

Αν μία γυναίκα είναι φορέας συγκεκριμένων γονιδίων, αυξάνονται οι πιθανότητες αυτή να εκδηλώσει καρκίνο του μαστού κάποια στιγμή στη ζωή της.

Μεταξύ των γονιδίων αυτών, τα πιο γνωστά είναι το BRCA – 1 και BRCA – 2. Τα γονίδια BRCA-1 (BReast CAncer gene – 1/ Γονίδιο Καρκίνου του Μαστού) και BRCA-2 είναι γονίδια, που όλοι έχουμε στο DNA μας. Καθένας από εμάς έχει ένα ζεύγος από τα γονίδια αυτά, ένα εκ των οποίων έχουμε κληρονομήσει από τη μητέρα μας και ένα από τον πατέρα μας.

Τα συγκεκριμένα γονίδια είναι υπεύθυνα για την παραγωγή ειδικών πρωτεϊνών, οι οποίες εμπλέκονται στην «επιδιόρθωση» βλαβών στο DNA. Τα BRCA-1 και BRCA-2 καλούνται και ογκοκατασταλτικά γονίδια, διότι αν επ’ αυτών εντοπισθούν κάποιες κληρονομούμενες αλλαγές (μεταλλάξεις), προκύπτουν «εκδοχές» τους, η παρουσία των οποίων συνδέεται με αύξηση των πιθανοτήτων εκδήλωσης καρκίνου του μαστού, των ωοθηκών, αλλά και άλλων ειδών καρκίνου, όπως του προστάτη στον άνδρα.

Οι γυναίκες, που είναι φορείς των γονιδίων, που φέρουν τις παθολογικές αυτές μεταλλάξεις αντιμετωπίζουν πιθανότητα 70% να εμφανίσουν καρκίνο του μαστού μέχρι την ηλικία των 80 ετών. Για το λόγο αυτόν συχνά σε γυναίκες, που είναι φορείς τέτοιου είδους μεταλλαγμένων γονιδίων, συστήνεται προληπτική αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή σε νεαρή ηλικία.

Στο σημείο αυτό θα αναφερθούμε σε στοιχεία της διεθνούς βιβλιογραφίας, όπως αυτά εκτίθενται σε μελέτη του 2022. Στο συγκεκριμένο πόνημα αναλύεται και η σχέση της παρουσίας μεταλλαγμένων γονιδίων BRCA-1/2 και εκδήλωσης καρκίνου των ωοθηκών. Όπως οι συντάκτες της μελέτης αυτής περιγράφουν, αν και η πιθανότητα εκδήλωσης αυτής της νεοπλασία στο γενικό πληθυσμό είναι μικρότερη του 2%, οι φορείς των παθογόνων μεταλλάξεων των γονιδίων BRCA-1/2 διατρέχουν τον κίνδυνο να έρθουν αντιμέτωπες με καρκίνο των ωοθηκών κάποια στιγμή στη ζωή τους από 36% - 53% και 11% - 25% αντίστοιχα.

Για το λόγο αυτό κατά κανόνα συστήνεται στις γυναίκες αυτές η υποβολή σε αφαίρεση των σαλπίγγων και των ωοθηκών σε νεαρή ηλικία. Συγκεκριμένα, σύμφωνα με τις οδηγίες διεθνών οργανισμών στις φορείς μεταλλαγμένου γονιδίου BRCA-1 συστήνεται η επέμβαση αυτή να γίνει μεταξύ των 35 και των 40 ετών, ενώ σε φορείς του μεταλλαγμένου γονιδίου BRCA-2 μεταξύ των 40 και των 45 ετών.

Πάντως, σύμφωνα πάντα με τα στοιχεία, που συνέλλεξαν από τη διεθνή βιβλιογραφία οι συντάκτες της προαναφερθείσας μελέτης του 2022, οι φορείς των συγκεκριμένων μεταλλαγμένων γονιδίων διατρέχουν και 2 φορές υψηλότερο κίνδυνο να εμφανίσουν και ενδομητριοειδές καρκίνωμα και 18 φορές υψηλότερο κίνδυνο να εμφανίσουν ορώδες καρκίνωμα στη μήτρα. Επιπροσθέτως, υπογραμμίζουν, ότι και αυτή καθαυτή η χορήγηση θεραπείας έναντι του καρκίνου του μαστού, ο οποίος συχνά συνυπάρχει στις φορείς των μεταλλαγμένων γονιδίων, αυξάνει την πιθανότητα καρκίνου στο ενδομήτριο από 2 έως και 7 φορές. Όλοι οι λόγοι αυτοί συνηγορούν τρόπον τινά υπέρ της προφυλακτικής υστερεκτομής στις φορείς μεταλλαγμένων γονιδίων BRCA-1/2, όταν υποβληθούν σε αφαίρεση των σαλπίγγων και των ωοθηκών.

Εντούτοις, θα πρέπει να υπογραμμίσουμε, πως προς ώρας τουλάχιστον διεθνείς επιστημονικοί οργανισμοί δεν συστήνουν την υστερεκτομή σε όλες τις γυναίκες αυτές. Το βασικό επιχείρημα είναι, πως η ο καρκίνος του ενδομητρίου συνήθως δίνει συμπτώματα (κολπική αιμόρροια) πολύ νωρίς, οπότε έγκαιρη είναι η διάγνωσή του και αποτελεσματική είναι η αντιμετώπισή του. Ίσως η απόφαση για υστερεκτομή καλό θα ήταν να λαμβάνεται σε εξατομικευμένη βάση, ανάλογα με το αν υφίστανται και άλλοι παράγοντες κινδύνου για τον καρκίνο του ενδομητρίου εκτός από την παρουσία των μεταλλαγμένων γονιδίων BRCA-1/2 ή και καλοήθεις παθολογίες της μήτρας, όπως πρόπτωση ένεκα χαλάρωσης του κόλπου ή ινομυώματα.

Σε ανάλογα συμπεράσματα κατέληξαν και οι συντάκτες μελέτης ανασκόπησης της διεθνούς βιβλιογραφίας, η οποία δημοσιεύθηκε το 2023.

Το σύνδρομο του Lynch και ο γυναικολογικός καρκίνος

Όπως περιγράφεται και σε μελέτη του 2006 το σύνδρομο του Lynch χαρακτηρίζεται από την παρουσία στο γενετικό υλικό συγκεκριμένων μεταλλαγμένων γονιδίων (γονίδια MMR). Οι φορείς των γονιδίων αυτών διατρέχουν υψηλό κίνδυνο να παρουσιάσουν διάφορα είδη καρκίνου, μεταξύ των οποίων καρκίνου του παχέως και του λεπτού εντέρου, του ορθού, του ενδομητρίου, του ουρητήρα και του νεφρού. Οι γυναίκες με σύνδρομο του Lynch διατρέχουν κίνδυνο μεταξύ του 40% και του 50% να παρουσιάσουν καρκίνο του ενδομητρίου και 10% με 12% κίνδυνο να παρουσιάσουν καρκίνο των ωοθηκών. Στη συγκεκριμένη μελέτη συμμετείχαν 315 γυναίκες με σύνδρομο του Lynch και οι συντάκτες του πονήματος συμπέραναν, πως η προφυλακτική υστερεκτομή με ταυτόχρονη αφαίρεση των ωοθηκών είναι επωφελής για τις γυναίκες αυτές.

Πάντως, θα πρέπει να σημειωθεί, πως οι συντάκτες τις προαναφερθείσας ανασκόπησης της διεθνούς βιβλιογραφίας, που δημοσιεύθηκε το 2023, περιγράφουν μία πιο «συντηρητική» αντιμετώπιση των γυναικών με σύνδρομο του Lynch. Έτσι αναφέρουν, πως ίσως θα ήταν σκόπιμο οι συγκεκριμένες γυναίκες να υποβάλλονται σε εξετάσεις έγκαιρης διάγνωσης του καρκίνου του ενδομητρίου. Βέβαια, ούτε και οι επιστήμονες αυτοί αποκλείουν τη χρησιμότητα της προφυλακτικής υστερεκτομής, απλά τρόπον τινά προκρίνουν η συγκεκριμένη απόφαση να μην είναι «γενική», αλλά «εξατομικευμένη».

Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
www.eleftheia.gr

^{Ενδεικτική βιβλιογραφία}

^{Clarfield L, Diamond L, Jacobson M. Risk-Reducing Options for High-Grade Serous Gynecologic Malignancy in BRCA1/2. Curr Oncol. 2022 Mar 21;29(3):2132-2140. doi: 10.3390/curroncol29030172. PMID: 35323372; PMCID: PMC8946924.}

^{Conte C, Pelligra S, Sarpietro G, Montana GD, Della Corte L, Bifulco G, Martinelli C, Ercoli A, Palumbo M, Cianci S. Hereditary Women's Cancer: Management and Risk-Reducing Surgery. Medicina (Kaunas). 2023 Feb 6;59(2):300. doi: 10.3390/medicina59020300. PMID: 36837501; PMCID: PMC9967188.}

^{Schmeler KM, Lynch HT, Chen LM, Munsell MF, Soliman PT, Clark MB, Daniels MS, White KG, Boyd-Rogers SG, Conrad PG, Yang KY, Rubin MM, Sun CC, Slomovitz BM, Gershenson DM, Lu KH. Prophylactic surgery to reduce the risk of gynecologic cancers in the Lynch syndrome. N Engl J Med. 2006 Jan 19;354(3):261-9. doi: 10.1056/NEJMoa052627. PMID: 16421367.}