Διαβήτης και εγκυμοσύνη: Πώς παρακολουθούμε το μωρό διαβητικής μητέρας;

Καταρχήν, αν και η εγκυμοσύνη μιας διαβητικής γυναίκας θεωρείται υψηλού κινδύνου, αυτό δεν σημαίνει, πως δε μπορεί να τελεσφορήσει με επιτυχία. Βέβαια, θα πρέπει να ληφθούν κάποια ειδικά μέτρα, τα οποία θα μπορούσαν σχηματικά να καταταχθούν στις εξής κατηγορίες:

• Μέτρα, που λαμβάνονται κατά την εγκυμοσύνη και αφορούν την παρακολούθηση του μωρού.
• Μέτρα, που λαμβάνονται κατά την εγκυμοσύνη και αφορούν τον τοκετό.

Ποια είναι τα μέτρα, που λαμβάνονται κατά την εγκυμοσύνη και αφορούν την παρακολούθηση του μωρού;

Κατά τα δύο πρώτα τρίμηνα, η υπερηχογραφική παρακολούθηση του εμβρύου της διαβητικής μητέρας, δεν διαφέρει ουσιωδώς από την αντίστοιχη παρακολούθηση του εμβρύου της μη διαβητικής. Όμως η ερμηνεία των ευρημάτων ενδέχεται να επιδέχεται και ελαφρώς διαφορετικής ερμηνείας.

Έτσι στη μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας στο τέλος του πρώτου τριμήνου, αν αυτή προκύψει αυξημένη τότε τίθεται η υποψία συγγενούς ανωμαλίας στην καρδιά του εμβρύου.

Η αυχενική διαφάνεια, όπως γνωρίζουμε συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση Συνδρόμου Down. Εντούτοις, κίνδυνος αυτός «αναπροσαρμόζεται» ανάλογα με την ηλικία της μητέρας και ανάλογα με τα επίπεδα των πρωτεϊνών PAPP – A και β – χοριακής, καθώς και ανάλογα με την παρατήρηση και άλλων υπερηχογραφικών δεικτών (ρινικό οστό, εξέταση τριγλωχίνας βαλβίδας της καρδιάς και φλεβικού πόρου). Έτσι ενδέχεται ένα έμβρυο να έχει αυξημένη αυχενική διαφάνεια, αλλά ο συνολικός κίνδυνος για Σύνδρομο Down, να παραμένει χαμηλός.

Όμως η αυξημένη αυχενική διαφάνεια συνδέεται και με αυξημένο κίνδυνο για ύπαρξη συγγενών ανωμαλιών στην καρδιά. Με αυξημένο κίνδυνο για ύπαρξη τέτοιων ανωμαλιών συνδέεται και ο μητρικός διαβήτης, που προϋπάρχει της κύησης, ειδικά αν δεν έχουν ελεγχθεί επαρκώς τα επίπεδα σακχάρου. Συνεπώς, αυξημένη αυχενική διαφάνεια σε έμβρυο διαβητικής μητέρας, ακόμα και αν ο υπολογισθείς κίνδυνος για Down είναι χαμηλός, θέτει το βασανιστικό ερώτημα: «μήπως το μωρό έχει κάποια ανωμαλία στην ανατομία της καρδιάς, η οποία δεν είναι ακόμα εμφανής;».

Ο ανατομικός έλεγχος του μωρού γίνεται κατά κύριο λόγο στο υπερηχογράφημα β επιπέδου. Όμως το υπερηχογράφημα αυτό έχει και κάποια «τεχνικά όρια», δηλαδή δεν μπορεί να διακρίνει όλες τις ανωμαλίες με σαφήνεια.

Έτσι σε όσον αφορά τις ανατομικές ανωμαλίες της καρδίας, συχνά ζητείται η διενέργεια και ενός πιο «εξειδικευμένου» υπερηχογραφήματος, που ονομάζεται υπερηχογράφημα καρδίας εμβρύου. Ο έλεγχος αυτός διενεργείται συγχρόνως με το υπερηχογράφημα β επιπέδου, αλλά εκτελείται από ειδικούς καρδιολόγους, οι οποίοι έχουν εξειδικευθεί σε αυτήν την εξέταση. Το υπερηχογράφημα αυτό «επικεντρώνεται» στην εκτίμηση της ανατομίας της καρδιάς του εμβρύου, για την οποία μας παρέχει κατά τι περισσότερες πληροφορίες σε σχέση με το υπερηχογράφημα β επιπέδου.

Ο διαβήτης κατά την εγκυμοσύνη προδιαθέτει εξάλλου και για την εμφάνιση δισχιδούς ράχης. Η ανατομική αυτή ανωμαλία του νωτιαίου μυελού διαγιγνώσκεται με αρκετή ακρίβεια δια του υπερηχογραφικού ελέγχου, ακόμα και από το στάδιο της αυχενικής διαφάνειας, αλλά ο έλεγχος αυτός είναι «εγκυρότερος» στο υπερηχογράφημα β επιπέδου.

Όμως μεταξύ της 16ης και της 18ης εβδομάδας της κύησης υπάρχει η δυνατότητα μία έγκυος να υποβληθεί στο λεγόμενο α – test, το οποίο περιλαμβάνει τον υπερηχογραφικό έλεγχο, που συνδυάζεται με τη μέτρηση των επιπέδων συγκεκριμένων ορμονών στο αίμα της. Με την εξέταση αυτή υπολογίζονται οι πιθανότητες εμφάνισης Συνδρόμου Down, αλλά και οι πιθανότητες εμφάνισης δισχιδούς ράχης. Δεν αποκλείεται ο ιατρός σας να σας υποδείξει να υποβληθείτε και στην εξέταση αυτή, αν είστε διαβητική.

Ο υπερηχογραφικός έλεγχος του μωρού στο τρίτο τρίμηνο είναι πιθανό να γίνει πιο τακτικός, αν είστε διαβητική. Ο έλεγχος αυτός αποσκοπεί στην εκτίμηση της ανάπτυξης του μωρού και στην εκτίμηση της επαρκούς ροής των αγγείων, που μεταφέρουν αίμα από τη μητέρα στη μήτρα (μητρικές αρτηρίες) και από το έμβρυο στον πλακούντα (ομφαλική αρτηρία) με τη μέθοδο Doppler, καθώς και την εκτίμηση της ποσότητας του αμνιακού υγρού. Οι δείκτες αυτοί μας βοηθάνε να διαπιστώσουμε, αν το μωρό λαμβάνει από τη μητέρα τα θρεπτικά αυτά στοιχεία, που είναι απαραίτητα για την ανάπτυξή του. Συχνά ο τακτικός υπερηχογραφικός έλεγχος συμπληρώνεται και από το καρδιοτοκογράφημα.

Πώς ο διαβήτης της μητέρας επηρεάζει τον τοκετό;

Ο διαβήτης της μητέρας επηρεάζει τόσο το χρόνο του τοκετού, όσο και τον τρόπο του τοκετού.

Πώς επηρεάζεται ο χρόνος του τοκετού;

Καταρχήν, η χρονική στιγμή, που θα επιλεγεί προκειμένου να προβούμε σε πρόκληση τοκετού ή – αν δεν υφίστανται οι προϋποθέσεις για γρήγορο τοκετό – σε καισαρική τομή, ενδέχεται να προκληθεί έμμεσα από το διαβήτη, καθότι η παθολογία αυτή αυξάνει τις πιθανότητες εμφάνισης επιπλοκών, όπως η προεκλαμψία. Αν εμφανιστεί η επιπλοκή αυτή, τότε – ανάλογα και με την κλινική εικόνα της μητέρας, αλλά και τις εργαστηριακές της εξετάσεις, ενδέχεται να χρειαστεί να προβούμε ακόμα και σε πρόκληση πρόωρου τοκετού ή καισαρικής τομής, προκειμένου να αντιμετωπιστούν ενδεχόμενα προβλήματα της υγείας της μητέρας, αλλά και του μωρού.

Το ενδεχόμενο προωρότητας στην περίπτωση, που η έγκυος είναι διαβητική, αυξάνεται και διότι αυξάνονται και οι πιθανότητες ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης (δηλαδή το μωρό δεν αναπτύσσεται σωστά, λόγω προβληματικής ροής στα αγγεία, που το τροφοδοτούν). Στις περιπτώσεις αυτές συχνά προτιμούμε να φέρουμε στον κόσμο ένα πρόωρο μωρό, το οποίο θα βοηθηθεί από τους νεογνολόγους, παρά να περιμένουμε με κίνδυνο αυτό να αντιμετωπίσει σοβαρή δυσχέρεια, όσο βρίσκεται μέσα στη μήτρα.

Ακόμα όμως και αν δεν εμφανιστούν περαιτέρω επιπλοκές, η επιλογή της χρονικής στιγμής του τοκετού έχει ιδιαίτερη σημασία, αν η μητέρα είναι διαβητική. Στην επιλογή αυτή δύο είναι οι παράγοντες, που «βαραίνουν» στην απόφασή μας, οι οποίοι είναι τρόπον τινά «αντιθετικοί» μεταξύ τους:

• η ωρίμανση των πνευμόνων του μωρού
• η αυξημένη πιθανότητα ενδομήτριου θανάτου

Η ωρίμανση των πνευμόνων σε ένα νεογνό αποπερατώνεται κατά μέσο όρο μεταξύ των 34 και των 35 εβδομάδων της κύησης. Στις 37 εβδομάδες κύησης το 99% των νεογνών έχει πνεύμονες απολύτως ώριμους, ώστε να αντιμετωπίσουν τις «δοκιμασίες» της ζωής εκτός της μήτρας.

Όμως η ωρίμανση των πνευμόνων των μωρών διαβητικών μητέρων καθυστερεί ακόμα και μέχρι μετά τη συμπλήρωση των 38 εβδομάδων κύησης. Μέχρι το ορόσημο αυτό τα νεογνά διαβητικών μητέρων έχουν αυξημένες πιθανότητες να παρουσιάσουν το σύνδρομο νεογνικής αναπνευστικής δυσχέρειας.

Αντίθετα, ο ενδομήτριος θάνατος του μωορύ είναι ένα ενδεχόμενο, που στατιστικά όλα τα μωρά αντιμετωπίζουν, αλλά αυτά των διαβητικών γυναικών είναι – θα μπορούσε να πει κανείς – πιο «επιρρεπή» στη δυσάρεστη αυτή πιθανότητα. Το δυσάρεστο αυτό ενδεχόμενο είναι σε μεγάλο ποσοστό μη προβλέψιμο, αφού μπορεί να συμβεί ακόμα και σε μωρά, που δεν εμφάνισαν στις διάφορες εξετάσεις (Doppler και καρδιοτοκογράφημα) εμφανή σημεία δυσχέρειας. Έτσι συχνά αποφεύγουμε να αφήσουμε την κύηση μιας διαβητικής μητέρας να εξελιχθεί μέχρι τη συμπλήρωση των 40 εβδομάδων.

Πώς επηρεάζεται ο τρόπος του τοκετού;

Με δεδομένο, πως τα μωρά διαβητικών γυναικών εμφανίζουν συχνά μακροσωμία, οι πιθανότητες οι γυναίκες να επιλεγεί να υποβληθούν σε καισαρική τομή είναι αυξημένες, ώστε να αποφευχθεί το ενδεχόμενο δυστοκίας ώμων, αλλά και σοβαρού τραυματισμού του περινέου στο δεύτερο στάδιο του τοκετού.

Δείτε ΕΔΩ σε ποιο στάδιο της κύησης βρίσκεστε!

Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
www.eleftheia.gr
email: care@eleftheia.gr