Ενδομητρίωση και υπογονιμότητα: να χειρουργηθώ ή όχι;

Τι είναι η ενδομητρίωση;

Ενδομητρίωση ονομάζεται η κλινική αυτή κατάσταση, που χαρακτηρίζεται από τον εντοπισμό εστιών ιστού όμοιο με τον ενδομητρικό ιστό εκτός της ενδομητρικής κοιλότητας. Ο ιστός αυτός ονομάζεται ενδομητριωσικός ιστός και είναι δυνατόν να εντοπισθεί επί οποιουδήποτε οργάνου της κοιλιάς, αλλά συχνότερα στις ωοθήκες και στις σάλπιγγες.

Ποια είναι τα βασικά συμπτώματα της ενδομητρίωσης;

Τα βασικά συμπτώματα της ενδομητρίωσης είναι ο πόνος στην πυελική περιοχή και η υπογονιμότητα.

Η υπογονιμότητα μάλιστα, είναι και ο βασικότερος λόγος, για τον οποίο γυναίκες με ενδομητρίωση αναζητούν ιατρική συμβουλή.

Η αφαίρεση του ενδομητριωσικού ιστού – συνήθως – με λαπαροσκόπηση, έχει ευεργετική επίδραση στη γονιμότητα της γυναίκας;

Η λαπαροσκοπική αφαίρεση εστιών ενδομητρίωσης αυξάνει τις πιθανότητες επίτευξης κύησης γυναίκες, που παρουσιάζουν υπογονιμότητα σύμφωνα με την άποψη Αυστραλών επιστημών, όπως αυτή περιγράφηκε σε μελέτη του 2017.

Πάντως, η άποψη αυτή επιβεβαιώνεται και από άλλους μελετητές. Αναφέρουμε χαρακτηριστικά Καναδική μελέτη του 1997. Στα πλαίσια της μελέτης αυτής οι γυναίκες παρουσίαζαν όλες ενδομητρίωση και χωρίστηκαν σε δύο ομάδες: οι γυναίκες της πρώτης ομάδας υποβλήθηκαν σε λαπαροσκόπηση στα πλαίσια της οποίας αφαιρέθηκαν οι εντοπισθείσες εστίες ενδομητριωσικού ιστού, ενώ οι γυναίκες της δεύτερης ομάδας υπεβλήθησαν σε διαγνωστική λαπαροσκόπηση, στα πλαίσια της οποίας οι χειρουργός περιορίσθηκε στην απλή διαπίστωση της ενδομητρίωσης, χωρίς να αφαιρέσει τον ενδομητριωσικό ιστό. Το 30,7% των γυναικών της πρώτης ομάδας επέτυχαν εγκυμοσύνη με φυσικό τρόπο, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για τις γυναίκες της δεύτερης ομάδας ήταν μόνον 17,7%)

Τα στοιχεία άλλης μελέτης του 2016 κατέδειξαν, πως η λαπαροσκοπική αφαίρεση ενδομητριωσικού ιστού από γυναίκες με υπογονιμότητα, ως αποτέλεσμα έχει την επίτευξη κύησης στο 60% αυτών είτε με φυσιολογικό τρόπο (38,5%), είτε δια μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (21,4%).
Τέλος μελέτη του 2010 κατέληξε στο συμπέρασμα, πως δια της λαπαροσκοπικής αφαίρεσης ενδομητριωμάτων αυξάνονται όχι μόνον οι πιθανότητες επίτευξης κύησης με φυσιολογικό τρόπο, αλλά και δια εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Πάντως, ναι μεν η λαπαροσκοπική επέμβαση στα πλαίσια της αντιμετώπισης της ενδομητρίωσης φαίνεται, πως ωφελεί τις γυναίκες με υπογονιμότητα, αλλά δεν πρέπει να ξεχνάμε, πως – όπως άλλωστε συμβαίνει και με κάθε χειρουργική επέμβαση – δεν παύει να είναι ως ένα βαθμό τραυματική για τους ιστούς γενικότερα και για τις ωοθήκες ειδικότερα. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να υπενθυμίσουμε, πως οι ωοθήκες δεν παράγουν νέα ωάρια, αλλά περιέχουν συγκεκριμένο αριθμό ανωρίμων ωαρίων, εκ των οποίων κάποια θα φθάσουν στην πλήρη ωριμότητα, έτοιμα να γονιμοποιηθούν.\

Στη διεθνή βιβλιογραφία ανευρίσκονται μελέτες, οι οποίες καταδεικνύουν, πως δια της λαπαροσκοπικής επέμβασης επί των ωοθηκών λόγω ενδομητρίωσης επηρεάζεται αρνητικά η ωοθηκική εφεδρεία (το πόσα ανώριμα ωάρια παραμένουν στις ωοθήκες). Η πτώση της ωοθηκικής εφεδρείας αυτή αντικατοπτρίζεται στην πτώση της ορμόνης AMH. Χαρακτηριστικά αναφέρουμε μία σχετική μελέτη του 2012 και μία μελέτη του 2014.

Θα ήταν χρήσιμο στο σημείο αυτό να συμπληρώσουμε πάντως, πως συχνά μετά από ένα λαπαροσκοπικό χειρουργείο για την αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης χορηγείται και σχετική φαρμακευτική αγωγή. Η αγωγή αυτή ενδέχεται να επηρεάσει τα επίπεδα της AMH στο αίμα της γυναίκας. Για το λόγο αυτό σε μελέτη του 2013 και σε μελέτη του 2019 διετυπώθησαν αμφιβολίες κατά πόσον ο δείκτης αυτός είναι τότε αξιόπιστος σε ό,τι αφορά την εκτίμηση της ωοθηκικής εφεδρείας…

Αφού φαίνεται, πως το χειρουργείο σε γενικές γραμμές ωφελεί τις γυναίκες με ενδομητρίωση και πως μεταξύ των υπογονίμων γυναικών αυτές με ενδομητρίωση είναι πολλές, μήπως όλες οι γυναίκες με υπογονιμότητα θα έπρεπε να υποβάλλονται σε λαπαροσκόπηση;

Τα λαπαροσκοπικά χειρουργεία είναι χειρουργεία ελάχιστα επεμβατικά, όπερ σημαίνει, πως δια αυτών επιτυγχάνεται το μέγιστο δυνατό θεραπευτικό αποτέλεσμα με την ελάχιστη δυνατή καταπόνηση της ασθενούς. Δεν παύουν όμως και τα χειρουργεία αυτά να έχουν τις όποιες επιπλοκές τους. Ως εκ τούτου στη διεθνή επιστημονική κοινότητα, όπως προκύπτει και από το πόρισμα της επιτροπής της Αμερικανικού Συλλόγου για την Αναπαραγωγική Ιατρική (American Society of Reproductive Medicine/ ASRM) έχουν διατυπωθεί επιφυλάξεις σχετικά με τη χρησιμότητα της λαπαροσκόπησης στα πλαίσια της αντιμετώπισης της υπογονιμότητας, χωρίς να υφίστανται συγκεκριμένες ενδείξεις.

Και ποιες είναι οι ενδείξεις αυτές;

Η απόφαση για σύσταση προς μία γυναίκα με πρόβλημα υπογονιμότητας να υποβληθεί σε λαπαροσκοπική επέμβαση στα πλαίσια της αντιμετώπισης του προβλήματος λαμβάνεται εξατομικευμένα. Στη λήψη της απόφασης αυτής βαραίνουν το ιστορικό, η κλινική κατάσταση και φυσικά η ηλικία της γυναίκας.

Σε γενικές γραμμές κλίνουμε προς τη σύσταση για εκτέλεση λαπαροσκόπησης αν:

• εντοπισθεί δια των απεικονιστικών εξετάσεων ενδομητρίωμα, ιδιαίτερα αν πρόκειται για ευμεγέθες ενδομητρίωμα (με διάμετρο μεγαλύτερη των 4 εκατοστών) ή για ενδομητρίωμα, το οποίο ανθίσταται στη φαρμακευτική αγωγή
• η γυναίκα αναφέρει έντονο πυελικό άλγος χαρακτηριστικό της ενδομητρίωσης
• αν μετά από υστεροσαλπιγγογραφία προέκυψε πως η μία ή αμφότερες οι σάλπιγγες παρουσιάζουν πρόβλημα διαβατότητας

Θα πρέπει εδώ να τονισθεί, πως η χειρουργική επέμβαση δεν είναι η μόνη θεραπευτική μέθοδος, που διαθέτουμε προκειμένου να αντιμετωπίσουμε την ενδομητρίωση και τη με αυτή σχετιζόμενη υπογονιμότητα, αλλά διαθέτουμε στη «φαρέτρα» μας και άλλα θεραπευτικά φαρμακευτικά μέσα. Συχνά, η αντιμετώπιση εκάστου περιστατικού απαιτεί συνδυασμό λαπαροσκόπησης και χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής.

Ιδανικά, η λαπαροσκοπική επέμβαση επί υποψίας ενδομητρίωσης καλό θα ήταν να εκτελεσθεί, όταν η γυναίκα αποφασίσει να αποκτήσει παιδί, διότι οι πιθανότητες τεκνοποίησης είναι υψηλότερες τους πρώτους μήνες μετά τη θεραπεία. Επιπροσθέτως, η ενδομητρίωση έχει υψηλά ποσοστά υποτροπής. Συνεπώς, αν μεσολαβήσει μακρύ χρονικό διάστημα μεταξύ της θεραπείας και της έναρξης των προσπαθειών τεκνοποίηση, δεν αποκλείεται, όταν οι προσπάθειες αυτές να συμπέσουν με μία τέτοια υποτροπή της κλινικής αυτής κατάστασης.

Μετά την όποια θεραπεία για ενδομητρίωση, θα πρέπει να καταφύγω σε μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής;

Οι γυναίκες, που εμφανίζουν ενδομητρίωση είναι πιθανότερο να χρειαστεί να υποβληθούν σε θεραπείες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (εξωσωματική γονιμοποίηση ή σπερματέγχυση).

Δείτε ΕΔΩ πότε είναι οι γόνιμες ημέρες σας!

Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ

Ενδεικτική βιβλιογραφία:
_{Abbott J. Surgical treatment is an excellent option for women with endometriosis and infertility. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017 Dec;57(6):679-681. doi: 10.1111/ajo.12742. Epub 2017 Nov 6. PMID: 29105730.
Centini G, Afors K, Murtada R, Argay IM, Lazzeri L, Akladios CY, Zupi E, Petraglia F, Wattiez A. Impact of Laparoscopic Surgical Management of Deep Endometriosis on Pregnancy Rate. J Minim Invasive Gynecol. 2016 Jan;23(1):113-9. doi: 10.1016/j.jmig.2015.09.015. Epub 2015 Sep 30. PMID: 26427703.
Barri PN, Coroleu B, Tur R, Barri-Soldevila PN, Rodríguez I. Endometriosis-associated infertility: surgery and IVF, a comprehensive therapeutic approach. Reprod Biomed Online. 2010 Aug;21(2):179-85. doi: 10.1016/j.rbmo.2010.04.026. Epub 2010 Apr 27. PMID: 20541976.
Raffi F, Metwally M, Amer S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Sep;97(9):3146-54. doi: 10.1210/jc.2012-1558. Epub 2012 Jun 20. PMID: 22723324.
Alborzi S, Keramati P, Younesi M, Samsami A, Dadras N. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas. Fertil Steril. 2014 Feb;101(2):427-34. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.10.019. Epub 2013 Nov 20. PMID: 24269044.
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril. 2012 Sep;98(3):591-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031. Epub 2012 Jun 15. PMID: 22704630.
Su HI, Maas K, Sluss PM, Chang RJ, Hall JE, Joffe H. The impact of depot GnRH agonist on AMH levels in healthy reproductive-aged women. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):E1961-6. doi: 10.1210/jc.2013-2410. Epub 2013 Sep 30. PMID: 24081742; PMCID: PMC3849679.
Drakopoulos P, van de Vijver A, Parra J, Anckaert E, Schiettecatte J, Blockeel C, Hund M, Verhagen-Kamerbeek WDJ, He Y, Tournaye H, Polyzos NP. Serum Anti-Müllerian Hormone Is Significantly Altered by Downregulation With Daily Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist: A Prospective Cohort Study. Front Endocrinol (Lausanne). 2019 Feb 26;10:115. doi: 10.3389/fendo.2019.00115. PMID: 30863367; PMCID: PMC6399150}