Αιμορραγία μετά τον τοκετό: Αντιμετώπιση και πρόληψη

Τι ορίζουμε ως σοβαρή αιμορραγία μετά τον τοκετό;

Αιμορραγία εκδηλώνεται μετά τον τοκετό ή την καισαρική τομή σε κάθε περίπτωση. Ως σοβαρή αιμορραγία μετά τον τοκετό ορίζουμε την απώλεια αίματος μετά το πέρας του τρίτου σταδίου του φυσιολογικού τοκετού έως και εντός 24 ωρών από αυτό, η οποία ισούται ή ξεπερνά τα 500 κυβικά εκατοστά αίμα, ενώ αν πρόκειται για καισαρική τομή, τότε το όριο αυτό «μετατίθεται» στα 1000 κυβικά εκατοστά.

Ο όρος αιμορραγία μετά τον τοκετό συνήθως αφορά εγκυμοσύνες, οι οποίες εξελίχθηκαν πέραν των 20 εβδομάδων κύησης. Οι εγκυμοσύνες, που δεν έφθασαν στο ορόσημο αυτό θεωρούνται αποβολές. Αιμορραγία είναι δυνατόν να εκδηλωθεί και μετά από αποβολή, ενώ τόσο η αιτιολογία της, όσο και η αντιμετώπισή της είναι συχνά κοινές με αυτήν καθαυτήν την αιμορραγία μετά τον τοκετό.

Πώς αντιμετωπίζεται η σοβαρή αιμορραγία μετά τον τοκετό;

Η αντιμετώπιση της σοβαρής αιμορραγίας μετά τον τοκετό σχηματικά χωρίζεται σε δύο σκέλη:

• αποκατάσταση του όγκου του αίματος
• αντιμετώπιση των αιτίων

Η αποκατάσταση του όγκου του αίματος περιλαμβάνει την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και τη μετάγγιση αίματος.

Αν πάντως δεν αντιμετωπισθεί το υποφώσκον αίτιο, τότε η αιμορραγία θα συνεχιστεί.

Ας ανατρέξουμε στα αίτια της σοβαρής αιμορραγίας μετά τον τοκετό και ας δούμε, ποια μέτρα λαμβάνονται, προκειμένου να αντιμετωπισθεί έκαστο εξ αυτών:

• Ατονία της μήτρας: Ασκούνται από το μαιευτήρα μαλάξεις επί της μήτρας, ενώ συγχρόνως χορηγείται ενδοφλεβίως η ορμόνη ωκυτοκίνη, σε συνδυασμό με άλλες ουσίες, που ενεργοποιούν τις συσπάσεις της μήτρας.
• Κατακράτηση του πλακούντα ή τμημάτων του: Η κατακράτηση του πλακούντα στην ολότητά του εντός της μήτρας αντιμετωπίζεται αρχικά με τη δακτυλική αποκόλλησή του. Στα πλαίσια της διαδικασίας αυτής ο ιατρός εισάγει το χέρι του εντός της μήτρας δια του τραχήλου και αποπειράται να αποκολλήσει με το δάκτυλο τον πλακούντα, τον οποίο στη συνέχεια και αφαιρεί. Η αφαίρεση κατακρατηθέντων τμημάτων του πλακούντα συχνά απαιτεί την απόξεση του ενδομητρίου.
• Τραυματισμός: Τα όποια χαίνοντα («ανοικτά») τραύματα στο περίνεο, στον κόλπο ή στον τράχηλο αποκαθίστανται δια συρραφής άμεσα. Αν υφίσταται υποψία ρήξης της μήτρας, τότε απαιτείται λαπαροτομία ώστε να αποκατασταθεί χειρουργικά το τραύμα στο μυϊκό της τοίχωμα.
• Διαταραχές του μηχανισμού πήξης του αίματος: Προχωράμε σε μετάγγιση παραγόντων πήξης του αίματος. Οι παράγοντες πήξης του αίματος είναι πρωτεΐνες, που κυκλοφορούν στο αίμα και προωθούν την πήξη του σε περίπτωση, που υφίσταται τραυματισμός. Στην περίπτωση σοβαρής αιμορραγίας μετά τον τοκετό συχνά αυτοί «καταναλώνονται» τάχιστα, οπότε απαιτείται η αναπλήρωσή τους με ενδοφλέβια έγχυση.

Αν παρ’ όλες τις προσπάθειες η αιμορραγία δεν σταματήσει, τότε επιλέγεται ακόμα και αυτή η αφαίρεση της μήτρας προκειμένου να σωθεί η ζωή της γυναίκας.

Υπάρχει πρόληψη της σοβαρής αιμορραγίας μετά τον τοκετό;

Με τον όρο πρόληψη της σοβαρής αιμορραγίας μετά τον τοκετό αναφερόμαστε στην ενδεχόμενη χρεία ενσωμάτωσης στην πάγια κλινική πρακτική συγκεκριμένων μέτρων, δια της εφαρμογής των οποίων αμέσως μετά τον τοκετό ενδεχομένως να μειωθεί η πιθανότητα εκδήλωσης σοβαρής αιμορραγίας.

Τα μέτρα αυτά αποτελούν μέρος της αποκαλούμενης «ενεργούς» αντιμετώπισης του τρίτου σταδίου του τοκετού. Σύμφωνα με την πρακτική αυτή, ο μαιευτήρας δεν αναμένει τη «φυσική» εξέλιξη του τρίτου σταδίου του τοκετού με την αυτόματη έξοδο του πλακούντα και τη σύσπαση της μήτρας, αλλά δρα κατά τρόπον ώστε να επιταχύνει τη διαδικασία αυτή ακολουθώντας συγκεκριμένα βήματα, τα οποία είναι:

• η ενδοφλέβια χορήγηση δόσης της ορμόνης ωκυτοκίνης (που χρησιμοποιείται και στην πρόκληση του τοκετού), ενδεχομένως και άλλων ουσιών, που προωθούν τη σύσπαση του τοιχώματος της μήτρας, άμεσα μετά τη μαίευση («έξοδο») του νεογνού
• η άμεση απολίνωση (το «δέσιμο») και αποκοπή του ομφαλίου λώρου
• η άσκηση έλξης επί του ομφαλίου λώρου (ο χειρισμός αυτός ονομάζεται Brandt-Andrews) προκειμένου να επιταχυνθεί η έξοδος και του πλακούντα

Η αποτελεσματικότητα της πρακτικής αυτής υποστηρίχθηκε από τα στοιχεία μελέτης του 1997, αλλά και έτερης μελέτης του 1998. Ανασκόπηση της ιατρικής βιβλιογραφίας, που δημοσιεύθηκε το 2015 φάνηκε να επιβεβαιώνει τα συμπεράσματα των παλαιοτέρων μελετών. Εντούτοις οι συντάκτες της ανασκόπησης αυτής εν μέρει αναθεώρησαν την άποψή τους αυτή το 2019. Πάντως ακόμα και στην αναθεωρημένη ανασκόπηση οι ερευνητές δεν αμφισβήτησαν τόσο αυτήν καθαυτήν την αποτελεσματικότητα της «ενεργούς» αντιμετώπισης του τρίτου σταδίου στην πρόληψη της αιμορραγίας μετά τον τοκετό, όσο την «ποιότητα» των διαθεσίμων επιστημονικών στοιχείων.

Δείτε ΕΔΩ σε ποιο στάδιο της κύησης βρίσκεστε!

Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
www.eleftheia.gr

_{Ενδεικτική βιβλιογραφία}

_{Khan GQ, John IS, Wani S, Doherty T, Sibai BM. Controlled cord traction versus minimal intervention techniques in delivery of the placenta: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 1997 Oct;177(4):770-4. doi: 10.1016/s0002-9378(97)70266-7. PMID: 9369817.
Rogers J, Wood J, McCandlish R, Ayers S, Truesdale A, Elbourne D. Active versus expectant management of third stage of labour: the Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet. 1998 Mar 7;351(9104):693-9. doi: 10.1016/S0140-6736(97)09409-9. PMID: 9504513.
Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 2;(3):CD007412. doi: 10.1002/14651858.CD007412.pub4. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 13;2:CD007412. PMID: 25730178.
Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A, Biesty LM. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2(2):CD007412. Published 2019 Feb 13. doi:10.1002/14651858.CD007412.pub5}