Όταν ο πλακούντας μετατρέπεται σε καρκίνο: Πώς θεραπεύεται η Υδατιδώδης Μύλη Κύηση;

Τι είναι η Τροφοβλαστική Νόσος της Κύησης;

Πρόκειται για μία ομάδα νόσων, οι οποίες χαρακτηρίζονται από τον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό μη φυσιολογικών κυττάρων της τροφοβλάστης εντός της μήτρας. Τροφοβλάστη ονομάζεται το τμήμα αυτό του εμβρύου, το οποίο θα εξελιχθεί στον πλακούντα.

Έτσι η ενδομητρική κοιλότητα καταλαμβάνεται είτε εν μέρει, είτε εξ’ ολοκλήρου από έναν όγκο προερχόμενο από ιστούς, που δημιουργήθηκαν μετά τη γονιμοποίηση του ωαρίου.

Η πλειοψηφία των τύπων της Τροφοβλαστικής Νόσου της Κύησης είναι καλοήθεις και δεν δίνουν μεταστάσεις. Υφίστανται όμως και κακοήθεις τύποι της νόσου, οπότε και είναι δυνατόν να καταγραφούν μεταστάσεις τόσο σε γειτνιάζοντα όργανα, όσο και σε απομακρυσμένες περιοχές του σώματος.

Ποιοι είναι οι τύποι Τροφοβλαστικής Νόσου της Κύησης;

Σχηματικά διακρίνουμε την Τροφοβλαστική Νόσο της Κύησης σε:

• Υδατιδώδη Μύλη Κύηση
• Τροφοβλαστική Νεοπλασία της Κύησης

Η Υδατιδώδης Μύλη Κύηση είναι στις περισσότερες περιπτώσεις καλοήθης νόσος, ενώ η Τροφοβλαστική Νεοπλασία της Κύησης είναι σχεδόν πάντα κακοήθης.

Η Υδατιδώδης Μύλη Κύηση διακρίνεται σε Πλήρη και Μερική Υδατιδώδη Μύλη Κύηση.

Η Τροφοβλαστική Νεοπλασία της Κύησης περιλαμβάνει τους εξής τύπους:

• Διεισδυτική Μύλη Κύηση
• Χοριοκαρκίνωμα
• Πλακουντιακός Τροφοβλαστικός Όγκος
• Επιθηλιοειδής Τροφοβλαστικός Όγκος

Ποια είναι η θεραπεία της Υδατιδώδους Μύλης Κύησης;

Αρχή της θεραπείας της Υδατιδώδους Μύλης Κύησης είναι η απόξεση του ενδομητρίου. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης αυτής η κένωση της ενδομητρικής κοιλότητας επιτυγχάνεται κατά κύριο λόγω δια της χρήσης αναρροφητικού σωλήνα. Τα αφαιρεθέντα τεμάχια ιστού αποστέλλονται για εξέταση από παθολογοανατόμο κάτω από το μικροσκόπιο, οπότε και τίθεται η τελική διάγνωση Υδατιδώδους Μύλης Κύησης.

Θα πρέπει να σημειωθεί, πως και στην περίπτωση της Μερικής Υδατιδώδους Μύλης Κύησης, στην οποία συνυπάρχουν και εμβρυϊκά στοιχεία, συνιστάται η απόξεση του ενδομητρίου με διακοπή της κύησης.

Τι γίνεται μετά την απόξεση του ενδομητρίου;

Αν η ομάδα αίματος της γυναίκας είναι Rhesus αρνητικό, τότε αμέσως μετά την απόξεση συνιστάται να της χορηγηθεί η ανοσοσφαιρίνη Rhesus σε ενέσιμη μορφή, ώστε να μην ευαισθητοποιηθεί ο οργανισμός της και εκδηλωθούν προβλήματα στο μωρό σε ενδεχόμενη επόμενη κύηση.

Όπως αναφέρεται και σε εγχειρίδιο Γυναικολογίας (Berek & Novak’s Gynecology p1590) Μετά την κένωση της μήτρας απαραίτητη είναι η παρακολούθηση των επιπέδων β-χοριακής στο αίμα της ασθενούς δια εβδομαδιαίων μετρήσεών τους.

Η παρακολούθηση αυτή συνεχίζεται έως ότου καταγραφούν φυσιολογικές τιμές των επιπέδων αυτών επί 3 συνεχόμενες εβδομάδες. Από το χρονικό αυτό σημείο κι έπειτα ακολουθεί η εκτίμησή τους σε μηνιαία βάση έως ότου καταγραφούν φυσιολογικές τιμές τους επί 6 συνεχόμενους μήνες. Τα πρώτα φυσιολογικά επίπεδα β-χοριακής αναμένεται να καταγραφούν κατά μέσο όρο 9 εβδομάδες μετά την απόξεση. Μετά το πέρας της παρακολούθησης είναι δυνατόν η γυναίκα να επιδιώξει εκ νέου κύηση, αφού από το σημείο αυτό η πιθανότητα υποτροπής του όγκου θεωρείται ιδιαίτερα χαμηλή και ίσως μάλιστα να πλησιάζει και το μηδέν.

Σε έτερο εγχειρίδιο Γυναικολογίας και Μαιευτικής (Σύγχρονη Διάγνωση και Θεραπεία στη Μαιευτική & Γυναικολογία σελ. 1149) αναφέρεται, ότι η μέτρηση των επιπέδων β-χοριακής θα πρέπει να συνοδεύεται από γυναικολογική εξέταση. Η εξέταση αυτή κατά κανόνα περιλαμβάνει επισκόπηση κόλπου και τραχήλου προς εντοπισμόν τυχόν εκεί μεταστάσεων και υπερηχογράφημα έσω γεννητικών οργάνων, προκειμένου να εκτιμηθεί το μέγεθος της μήτρας και να εντοπισθούν ενδεχόμενες κύστεις στις ωοθήκες. Προ της κένωσης της μήτρας συνιστάται εξάλλου και η ακτινογραφία θώρακος, ώστε να εκτιμηθεί η πιθανότητα ύπαρξης πνευμονικών μεταστάσεων.

Θα πρέπει να τονισθεί, ότι καθ’ όλο το διάστημα της παρακολούθησης της ασθενούς μετά την κένωση της μήτρας συνιστάται να αποφευχθεί το ενδεχόμενο κύησης. Είναι επομένως απαραίτητο να λαμβάνονται αξιόπιστα μέτρα αντισύλληψης.

Τα αντισυλληπτικά δισκία, σύμφωνα και με μελέτη του 2015 θεωρούνται μία ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος αντισύλληψης μετά από Υδατιδώδη Μύλη Κύηση ακόμα και όσο τα επίπεδα της β-χοριακής είναι υψηλά. Για το λόγον αυτόν άλλωστε – όπως αναφέρεται και στην εν λόγω μελέτη – μεγάλοι διεθνείς οργανισμοί όπως ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ή τα Κέντρα για τον Έλεγχο των Νοσημάτων (Centers for Disease Control/ CDC) των Η.Π.Α. συνιστούν τη χρήση αντισυλληπτικών δισκίων μετά από Υδατιδώδη Μύλη Κύηση ανεξαρτήτως των επιπέδων της β-χοριακής.

Υπάρχει πιθανότητα μετά από την απόξεση να χρειαστεί χημειοθεραπεία;

Στατιστικά, ποσοστό, που σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία κυμαίνεται μεταξύ του 15% και του 20% των γυναικών, που υπεβλήθησαν σε απόξεση του ενδομητρίου λόγω Πλήρους Υδατιδώδους Μύλης Κύησης θα αναπτύξουν Τροφοβλαστική Νεοπλασία της Κύησης. Έτσι έχει τεθεί το ερώτημα της χρησιμότητας της υποβολής της γυναίκας σε προφυλακτική χημειοθεραπεία μετά από την κένωση της μήτρας εξαιτίας Υδατιδώδους Μύλης Κύησης, προκειμένου να μειωθούν οι πιθανότητες μετεξέλιξης της νόσου σε νεοπλασία.

Αξίζει αρχικά να αναφερθούν τα αποτελέσματα μελέτης του 1995, στην οποία ελήφθησαν υπόψη στοιχεία από το ιστορικό 247 γυναικών, που παρουσίασαν Πλήρη Υδατιδώδη Μύλη Κύηση και υπεβλήθησαν σε απόξεση και στη συνέχεια σε προφυλακτική χημειοθεραπεία. Στις περιπτώσεις αυτές φαίνεται, πως δια της συγκεκριμένης μεθοδολογίας επετεύχθη σημαντική μείωση των πιθανοτήτων εκδήλωσης νεοπλασίας.

Εντούτοις, όπως αναφέρεται και σε νεώτερη μελέτη του 2017, η πρακτική της χορήγησης προφυλακτικής χημειοθεραπείας σε τέτοιου είδους περιπτώσεις είναι μάλλον αμφιλεγόμενη. Οι συντάκτες της συγκεκριμένης μελέτης ανεγνώρισαν μεν τη μείωση των πιθανοτήτων εκδήλωσης της νεοπλασίας χάρη στην προφυλακτική χημειοθεραπεία, αλλά θεώρησαν, ότι τα διαθέσιμα σχετικά στοιχεία είναι ακόμα μάλλον χαμηλής ποιότητας. Επιπροσθέτως, εξέφρασαν την ανησυχία, πως ένεκα της θεραπείας αυτής ενδέχεται η γυναίκα να αντιμετωπίσει δυσάρεστες συνέπειες όπως:

• αύξηση των πιθανοτήτων εκδήλωσης αντίστασης των καρκινικών κυττάρων στα χημειοθεραπευτικά φάρμακα
• καθυστέρηση στην διάγνωση της Τροφοβλαστικής Νεοπλασίας της Κύησης
• περιττή έκθεση της γυναίκας σε ενδεχόμενη τοξική δράση των χημικοθεραπευτικών φαρμάκων

Μήπως αντί για απόξεση θα ήταν προτιμότερη η υστερεκτομή;

Όπως αναφέρεται και σε εγχειρίδιο Γυναικολογίας (Berek & Novak’s Gynecology p1589), αν η ασθενής επιθυμεί τη στείρωση, είναι δυνατόν να υποβληθεί σε ολική υστερεκτομή, αρκεί η Υδατιδώδης Μύλη να περιορίζεται στη μήτρα και μόνον. Οι ωοθήκες είναι δυνατόν να μείνουν στη θέση τους. Εντούτοις, η επέμβαση αυτή δεν προφυλάσσει τις γυναίκες από την εκδήλωση μεταστάσεων, οπότε και στην περίπτωση αυτή θεωρείται απαραίτητη η συνέχιση της παρακολούθησης της ασθενούς δια της μέτρησης των επιπέδων β-χοριακής.

Πάντως, όπως αναφέρεται και σε έτερο εγχειρίδιο Γυναικολογίας και Μαιευτικής (Σύγχρονη Διάγνωση και Θεραπεία στη Μαιευτική & Γυναικολογία σελ. 1148) η υστερεκτομή δεν αποτελεί πλέον τη μέθοδο εκλογής για τη θεραπεία της συγκεκριμένης νόσου και η εφαρμογή της περιορίζεται μόνο στις περιπτώσεις εκδήλωσης σοβαρής αιμορραγίας κατά την απόξεση του ενδομητρίου.

Μετά από τη θεραπεία Υδατιδώδους Μύλης Κύησης μπορεί η γυναίκα να περιμένει φυσιολογική εγκυμοσύνη;

Σε μελέτη του 2014 ελήφθησαν υπόψη στοχεία από το μαιευτικό ιστορικό 2.432 γυναικών, οι οποίες υπεβλήθησαν σε θεραπεία λόγω Τροφοβλαστικής Νόσου της Κύησης από το 1965 έως και τη χρονολογία, που έπαυσε η συλλογή στοιχείων για τη συγκεκριμένη μελέτη. Από αυτές οι 1.388 είχαν εμφανίσει Πλήρη Υδατιδώδη Μύλη Κύηση, οι 357 Μερική Υδατιδώδη Μύλη Κύηση και οι 667 Τροφοβλαστική Νεοπλασία της Κύησης.

Το 1,7% των γυναικών με Υδατιδώδη Μύλη Κύηση παρουσίασαν εκ νέου Μύλη Κύηση σε επόμενη εγκυμοσύνη. Επίσης, μετά από την επιτυχή χορήγηση χημειοθεραπείας στα πλαίσια της αντιμετώπισης της Τροφοβλαστικής Νεοπλασίας της Κύηση σχετικά αυξημένη ήταν και η πιθανότητα για ενδομήτριο θάνατο του μωρού (1,3%).

Σε γενικές πάντως γραμμές οι επιστήμονες, που συνέγραψαν τη συγκεκριμένη εκτενή μελέτη, κατέληξαν στο συμπέρασμα, πως μετά από επιτυχή θεραπεία της Τροφοβλαστικής Νόσου της Κύησης, η γυναίκα μπορεί να αναμένει εξέλιξη της επόμενης εγκυμοσύνης της ανάλογη με αυτή, που αναμένει και μία γυναίκα, που δεν αντιμετώπισε τη νόσο αυτή.

Αισιόδοξα συμπεράσματα…

Η γυναίκα, που παρουσίασε Τροφοβλαστική Νόσο της Κύησης μπορεί σίγουρα να αισιοδοξεί, αφού σχεδόν στο 100% των περιπτώσεων επιτυγχάνεται πλήρης ίαση χωρίς να επηρεαστεί ουσιωδώς η ποιότητα ζωής της γυναίκας. Ακόμα και στο 20% περίπου των περιπτώσεων, που η Υδατιδώδης Μύλη Κύηση εξελίσσεται σε νεοπλασία, τα ποσοστά θεραπείας είναι ιδιαίτερα υψηλά και υπερβαίνουν στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων το 80%.

Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
www.eleftheia.gr

^{Ενδεικτική βιβλιογραφία}

^{“Berek & Novak’s Gynecology”, Fourteenth Edition, Lippincot Williams & Wilkins Ed. pp 1581-1603}

^{«Σύγχρονη Διάγνωση και Θεραπεία στη Μαιευτική & Γυναικολογία» 9η έκδοση - Alan H DeCherney, Layren Nathan – επιστημονική επιμέλεια ελληνικής έκδοσης Μιχαήλ Α. Μαμόπουλος, Δαυίδ Χ. Ρούσσος εκδ. Σιώκης σσ 1143-1155}

^{Hardman S. Use of hormonal contraception after hydatidiform mole. BJOG. 2016 Jul;123(8):1336. doi: 10.1111/1471-0528.13691. Epub 2015 Oct 5. PMID: 26434938.}

^{Vargas R, Barroilhet LM, Esselen K, Diver E, Bernstein M, Goldstein DP, Berkowitz RS. Subsequent pregnancy outcomes after complete and partial molar pregnancy, recurrent molar pregnancy, and gestational trophoblastic neoplasia: an update from the New England Trophoblastic Disease Center. J Reprod Med. 2014 May-Jun;59(5-6):188-94. PMID: 24937955.}

^{Goldstein DP, Berkowitz RS. Prophylactic chemotherapy of complete molar pregnancy. Semin Oncol. 1995 Apr;22(2):157-60. PMID: 7740316.}

^{Wang Q, Fu J, Hu L, Fang F, Xie L, Chen H, He F, Wu T, Lawrie TA. Prophylactic chemotherapy for hydatidiform mole to prevent gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 11;9(9):CD007289. doi: 10.1002/14651858.CD007289.pub3. PMID: 28892119; PMCID: PMC6483742.}