Κατακράτηση πλακούντα: συχνότητα, διάγνωση, αντιμετώπιση

Ο πλακούντας είναι το μεγαλύτερο εμβρυϊκό όργανο. Πρόκειται για ένα «προσωρινό» όργανο, υπό την έννοια ότι η λειτουργία του παύει με το πέρας του δευτέρου σταδίου του τοκετού, οπότε και το νεογνό έχει εξέλθει της μήτρας και μπορεί να ξεκινήσει να αναπνέει από μόνο του.

Όσο το μωρό αναπτύσσεται προστατευμένο μέσα στη μήτρα, είναι «συνδεδεμένο» με τον πλακούντα μέσω του ομφαλίου λώρου, όπως φαίνεται στην παρακάτω εικόνα.

Το μωρό εξαρτάται από τον πλακούντα τόσο για το μεταβολισμό του, όσο και για την προστασία του. Το τρίτο στάδιο του τοκετού ξεκινάει από την έξοδο (μαίευση) του νεογνού έως και την έξοδο του πλακούντα.

Τι είναι η κατακράτηση του πλακούντα;

Όπως αναφέρεται και σε μελέτη του 2019 στο φυσιολογικό τοκετό ως κατακράτηση του πλακούντα ορίζεται η αδυναμία εξαγωγής του πλακούντα μετά τη μαίευση του νεογνού.

Η κατακράτηση μπορεί να είναι ολική και να αφορά τον πλακούντα στην ολότητά του ή μερική και να αφορά μόνον τμήμα αυτού. Συνέπεια όμως αμφοτέρων των περιπτώσεων είναι η εκδήλωση σοβαρής αιμορραγίας μετά τον τοκετό.

Πόσο συχνή είναι η κατακράτηση πλακούντα;

Όπως περιγράφεται και στην προαναφερθείσα μελέτη του 2019 (Perlman και συνεργάτες), σύμφωνα με τα στοιχεία της διεθνούς βιβλιογραφίας η συχνότητα της κατακράτησης πλακούντα κυμαίνεται μεταξύ του 0,1% και του 3% ανάλογα με τη μελέτη. Έχει δε γίνει απόπειρα και να εντοπισθούν παράγοντες προδιάθεσης για την κατάσταση αυτή.

Οι παράγοντες αυτοί θα μπορούσαν να καταταχθούν σχηματικά σε 3 κατηγορίες:

• Παράγοντες, που σχετίζονται με την αδυναμία ικανοποιητικής σύσπασης της μήτρας μετά τον τοκετό, η οποία ονομάζεται ατονία της μήτρας
• Παράγοντες, που σχετίζονται με διαταραχές στην εμφύτευση του πλακούντα
• Άλλοι παράγοντες

Οι παράγοντες, που σχετίζονται με ατονία της μήτρας περιλαμβάνουν:

• το μεγάλο αριθμό προηγουμένων τοκετών
• την παρατεταμένη χορήγηση ωκυτοκίνης στα πλαίσια της επίρρωσης του τοκετού

Οι παράγοντες, που σχετίζονται με διαταραχές στην εμφύτευση του πλακούντα περιλαμβάνουν:

• το ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων επί της μήτρας
• την εξωσωματική γονιμοποίηση

Άλλοι παράγοντες κινδύνου για την κατακράτηση του πλακούντα περιλαμβάνουν:

• τον πρόωρο τοκετό
• τις συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας
• την ενδεχόμενη κατακράτηση πλακούντα μετά από προηγούμενο τοκετό

Πώς γίνεται η διάγνωση της κατακράτησης του πλακούντα;

Το πρώτο κριτήριο, που χρησιμοποιούμε για να διαγνώσουμε την κατακράτηση του πλακούντα είναι το χρονικό: αν η προσπάθεια για αποκόλληση του πλακούντα μετά τον τοκετό παραταθεί υπερβολικά, τότε τίθεται θέμα κατακράτησης.

Με το θέμα του καθορισμού της «φυσιολογικής» διάρκειας της προσπάθειας για αποκόλληση του πλακούντα καταπιάστηκε μεταξύ άλλων «κλασσική» μελέτη του 1991 . Οι συντάκτες του συγκεκριμένου πονήματος κατέγραψαν μέση διάρκεια του διαστήματος αυτού ίση με 6,8 λεπτά, ενώ σε μόλις το 3,3% των κυήσεων αυτή υπερέβαινε τα 30 λεπτά. Σε ανάλογα δε συμπεράσματα κατέληξαν και επιστήμονες, οι οποίοι συνέγραψαν σχετική μελέτη το 2014 . Φαίνεται, πως η πιθανότητα για σοβαρή αιμορραγία μετά τον τοκετό αυξάνεται ανάλογα με τη διάρκεια του τρίτου σταδίου του τοκετού μέχρι αυτή να φθάσει τα 30 λεπτά και παραμένει υψηλή χωρίς να αυξάνεται περαιτέρω μέχρι και τα 75 λεπτά. Για το λόγο αυτό ως κατακράτηση του πλακούντα ορίσθηκε αρχικά η παράταση του τρίτου σταδίου πέραν των 30 λεπτών. Εντούτοις, όπως αναφέρεται και στην ανωτέρω αναφερθείσα μελέτη του 2019 (Perlman και συνεργάτες), το χρονικό αυτό όριο δεν είναι καθολικά αποδεκτό και από άλλους ερευνητές η διάρκειά του έχει καθοριστεί μεταξύ των 18 και των 60 λεπτών.

Έτερο σημείο κατακράτησης του πλακούντα είναι η διαπίστωση της μη ακεραιότητάς του μετά την έξοδό του. Στην περίπτωση αυτή φαίνεται, πως λείπει τμήμα του πλακούντα, όταν αυτός εξετασθεί εξ όψεως από τον ιατρό μετά το πέρας του τρίτου σταδίου. Ενίοτε όμως ο πλακούντας ενδέχεται να φέρει και δεύτερο λοβό, ο οποίος παραμένει εντός της μήτρας μετά την έξοδο του «κυρίου» πλακούντα, που παρουσιάζεται ως ακέραιος.

Η αδυναμία σύσπασης της μήτρας μετά την έξοδο του πλακούντα είναι επίσης σημείο ενδεχομένης κατακράτησης τμήματός του.

Στο σημείο αυτό, θα πρέπει να αναφέρουμε και την περίπτωση μη διάγνωσης της κατακράτησης τμήματος του πλακούντα μετά από τον τοκετό. Η υποψία του ενδεχομένου αυτού τίθεται, όταν υφίσταται αιμορραγία για πολλές ημέρες μετά τον τοκετό. Τότες η γυναίκα υποβάλλεται σε υπερηχογραφικό έλεγχο, μέσω του οποίου θα καταδειχθεί η παραμονή τμήματος του πλακούντα εντός της κοιλότητας της μήτρας.

Πώς αντιμετωπίζεται η κατακράτηση του πλακούντα;

Στην περίπτωση κατακράτησης τμήματος ή ολοκλήρου του πλακούντα κατά το τρίτο στάδιο του τοκετού το πρώτο βήμα είναι συνήθως η εισαγωγή εκ μέρους του ιατρού του χεριού του εντός της μήτρας δια του κόλπου και του τραχήλου. Στη συνέχεια ψηλαφεί το εσωτερικό της ενδομητρικής κοιλότητας και αποπειράται να αποκολλήσει τον πλακούντα με το δάκτυλό του (δακτυλική αποκόλληση). Συνήθως, ο χειρισμός αυτός είναι αποτελεσματικός και ο πλακούντας αφαιρείται.

Αν όμως ο χειρισμός αυτός αποτύχει, τότε ο θεράπων προβαίνει σε απόξεση της ενδομητρικής κοιλότητας, η οποία ονομάζεται «μαιευτική απόξεση». Σε απόξεση είναι δυνατόν να προβεί ο ιατρός και επί δυσκολίας αποκόλλησης του πλακούντα κατά τη διάρκεια της καισαρικής τομής.

Επί εμμένουσας αδυναμίας αποκόλλησης του πλακούντα, τότε η πιθανότητα συμφυτικού πλακούντα δεν μπορεί να αποκλεισθεί και ενδεχομένως να χρειαστεί ακόμα και αφαίρεσης της μήτρας, προκειμένου να ελεγχθεί η αιμορραγία.

Σε απόξεση η γυναίκα υποβάλλεται, όταν δια υπερηχογραφήματος εντοπισθεί τμήμα του πλακούντα εντός της μήτρας μέρες μετά τον τοκετό.

Δείτε ΕΔΩ σε ποιο στάδιο της κύησης βρίσκεστε!

Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
www.eleftheia.gr

^{Ενδεικτική βιβλιογραφία}

^{Perlman NC, Carusi DA. Retained placenta after vaginal delivery: risk factors and management. Int J Womens Health. 2019 Oct 7;11:527-534. doi: 10.2147/IJWH.S218933. PMID: 31632157; PMCID: PMC6789409.}

^{Combs CA, Murphy EL, Laros RK Jr. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol. 1991 Jan;77(1):69-76. PMID: 1984230.}

^{Urner F, Zimmermann R, Krafft A. Manual removal of the placenta after vaginal delivery: an unsolved problem in obstetrics. J Pregnancy. 2014;2014:274651. doi: 10.1155/2014/274651. Epub 2014 Apr 9. PMID: 24812585; PMCID: PMC4000637.}