Πρόληψη του καρκίνου του ενδομητρίου: Ποιος ο ρόλος της υστερεκτομής;

Με τον όρο υστερεκτομή αναφερόμαστε στην χειρουργική αφαίρεση της μήτρας. Στα πλαίσια της επέμβασης αυτής κατά περίπτωσιν είναι δυνατόν να αφαιρεθούν και ο τράχηλος της μήτρας, αλλά και οι ωοθήκες. Η υστερεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε δια τομής στην κοιλιά (λαπαροτομία, «ανοικτή» επέμβαση), είτε δια λαπαροσκόπησης, είτε δια τομής στον κόλπο (κολπική υστερεκτομή).

Σύσταση για υποβολή της γυναίκας σε υστερεκτομή είναι δυνατόν να διατυπωθεί τόσο ένεκα διαφόρων ενδείξεων, οι οποίες ενδεχομένως να αφορούν τόσο καλοήθεις, όσο και κακοήθεις καταστάσεις.

Τι σημαίνει πρόληψη;

Εδώ κάθε ιατρός, που σέβεται τον εαυτόν του, θα υπέκυπτε στον πειρασμό να αναφερθεί, με το ανάλογο περισπούδαστο φυσικά ύφος, στα λόγια του πνευματικού πατέρα της συντεχνίας του, του Ιπποκράτη: «Κάλλιον του θεραπεύειν το προλαμβάνειν». Τουτέστιν: «Καλύτερα να προλαμβάνουμε μία παθολογική κατάσταση από το να χρειάζεται να τη θεραπεύσουμε»

Με τον όρο πρόληψη κατά βάσιν αναφερόμαστε σε συστάσεις για λήψη συγκεκριμένων μέτρων, προκειμένου να μειωθούν οι πιθανότητες εκδήλωσης κάποιας παθολογίας. Ο δε καθορισμός των μέτρων αυτών βασίζεται σε στατιστικές μελέτες, χάρη στις οποίες έχει διαπιστωθεί, ότι η εδραίωση συγκεκριμένων καταστάσεων συνδέεται με αύξηση των πιθανοτήτων εμφάνισης συγκεκριμένων παθολογιών. «Επιστημονικά» αυτό λέγεται: «έχουμε διαπιστώσει ύπαρξης σχέσης αιτίου και αιτιατού μεταξύ συγκεκριμένων καταστάσεων και συγκεκριμένων παθολογιών». Τα συστηνόμενα προληπτικά μέτρα αποσκοπούν στην κατά το δυνατόν αναστροφή καταστάσεων, η ύπαρξη των οποίων θα μπορούσε να οδηγήσει στην εκδήλωση παθολογίας.

Από διαφόρους και κατά περίπτωσιν έχει διατυπωθεί η άποψη, πως ενδεχομένως, η υστερεκτομή θα μπορούσε να είχε θέση στην πρόληψη γυναικολογικών καρκίνων όπως:

• ο καρκίνος του ενδομητρίου
• ο καρκίνος του τραχήλου
• ο καρκίνος των ωοθηκών

Στα πλαίσια του πονήματος αυτού θα εξαιρέσουμε τη υστερεκτομή, που ενδεχομένως να συστηθεί σε γυναίκες με γενετική προδιάθεση για συγκεκριμένα είδη γυναικολογικού καρκίνου.

Λίγα λόγια για τον καρκίνο του ενδομητρίου…

Ενδομήτριο ονομάζεται ο εξειδικευμένος ιστός, που καλύπτει εσωτερικά την ενδομητρική κοιλότητα. Ο καρκίνος του ενδομητρίου είναι ο συχνότερος καρκίνος των οργάνων του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος. Έχει υπολογιστεί, πως 1% με 2% των γυναικών θα παρουσιάσουν το είδος αυτό νεοπλασίας, ενώ είναι η έβδομη πλέον κοινή αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες της Δυτικής Ευρώπης.

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων εκδηλώνεται μετά την συμπλήρωση των 50 ετών, ενώ είναι μάλλον σπάνιος πριν τα 45. Η πλειοψηφία των γυναικών, που θα παρουσιάσουν καρκίνο του ενδομητρίου έχουν εισέλθει στην εμμηνόπαυση. Εντούτοις, θα πρέπει να σημειώσουμε, πως ποσοστό του 25% των περιπτώσεων αυτής της νεοπλασίας καταγράφεται ακόμα και πριν από την εμμηνόπαυση.

Μεταξύ των παραγόντων, που αυξάνουν τις πιθανότητες εκδήλωσης της νεοπλασίας αυτής περιλαμβάνονται και η παχυσαρκία, αλλά και ο διαβήτης.

Το ευτύχημα είναι, πως το είδος αυτό του καρκίνου είναι εξαιρετικά πιθανό να διαγνωσθεί σε πρώιμο στάδιο, οπότε και η θεραπεία είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική.

Τα δύο σημαντικότερα ευρήματα, που θα μας κάνουν να υποψιασθούμε την εκδήλωση της νεοπλασίας αυτής είναι:

• η κολπική αιμόρροια, ιδιαίτερα αν αυτή παρατηρηθεί μετά την εμμηνόπαυση
• η υπερπλασία του ενδομητρίου (με το συγκεκριμένο όρο αναφερόμαστε στην υπερβολική αύξηση του πάχους του ενδομητρικού ιστού, όπως αυτός απεικονίζεται κατά κύριο λόγο στο υπερηχογράφημα)

Τέτοια σημεία είναι πιθανό να οδηγήσουν τον ιατρό να συστήσει υστεροσκόπηση ή απλή απόξεση του ενδομητρίου. Ο ληφθείς ιστός, θα εξετασθεί κάτω από το μικροσκόπιο από τον παθολογοανατόμο. Ενδεχόμενα ευρήματα της παθολογοανατομικής εξέτασης είναι:

• ο καρκίνος του ενδομητρίου (οπότε δεν μιλάμε πια για πρόληψη, αλλά για αντιμετώπιση)
• απλή υπερπλασία
• «άτυπη» υπερπλασία
• πολύποδας

Τι είναι η «απλή» και τι η «άτυπη» υπερπλασία;

Η υπερπλασία ενδέχεται να είναι καλοήθης και τα κύτταρα, που εντοπίζονται εντός αυτής να μην φέρουν αλλοιώσεις, οι οποίες να σχετίζονται με καρκίνο. Σε κάποιες όμως περιπτώσεις ο παθολογοανατόμος διαγιγνώσκει αυτό, που ονομάζουμε, ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του ενδομητρίου (κάποιοι το περιγράφουν και ως «άτυπη» υπερπλασία). Το εύρημα αυτό αντιμετωπίζεται ως προκαρκινική αλλοίωση, όπερ σημαίνει αλλοίωση, που δεν είναι αυτή καθαυτή κακοήθης, αλλά υφίστανται αυξημένες πιθανότητες να εξελιχθεί σε αληθή καρκίνο του ενδομητρίου.

Μάλιστα, όπως περιγράφεται και σε μελέτη του 2020, αληθής καρκίνος του ενδομητρίου υποκρύπτεται ακόμα και στο 40% των περιπτώσεων γυναικών, που υπεβλήθησαν σε υστερεκτομή, ένεκα αρχικής διάγνωσης άτυπης υπερπλασίας του ενδομητρίου.

Για το λόγο αυτό το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (American College of Obstetricians and Gynecologists/ ACOG) γνωμοδότησε το 2015, υπέρ της υστερεκτομής σε περιπτώσεις ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας του ενδομητρίου, όταν φυσικά η κλινική εικόνα της ασθενούς επιτρέπει κάτι τέτοιο και αυτή έχει ολοκληρώσει τη διαδικασία τεκνοποίησης. Η γνωμοδότηση αυτή επαναξιολογήθηκε θετικά το 2020.

Τι γίνεται, αν εντοπισθεί πολύποδας;

Οι πολύποδες είναι κατά τεκμήριο καλοήθη μορφώματα, που ενίοτε εντοπίζονται εντός της ενδομητρικής κοιλότητας ή του ενδοτραχήλου. Ο εντοπισμός τους δεν αποτελεί καταρχήν ένδειξη υστερεκτομής.

Εντούτοις, όπως αναφέρει και μελέτη του 2022 οι πολύποδες συχνά φέρουν αλλαγές στο γενετικό υλικό (στο DNA δηλαδή) των κυττάρων τους, οι οποίες είναι παρόμοιες με τις αλλαγές, που εντοπίζονται στα κύτταρα κάποιων μορφών καρκίνου του ενδομητρίου. Οι αλλαγές αυτές βέβαια απαντώνται στα κύτταρα των πολυπόδων σε χαμηλότερη συχνότητα απ’ ό,τι συμβαίνει με τα καρκινικά κύτταρα. Οι συντάκτες της συγκεκριμένης μελέτης εξάλλου εκφράζουν την υπόθεση, πως τέτοιου είδους αλλοιώσεις, ίσως να «συσσωρεύονται» σε πολυποειδή μορφώματα, όσο η γυναίκα μεγαλώνει.

Τα παραπάνω ευρήματα δεν αποτελούν «απόλυτη» απόδειξη, πως οι πολύποδες έχουν κάποιου είδους «κακοηθούς δυναμικού», δηλαδή μίας «τάσης» να μετατραπούν σε αληθή καρκίνο. Οι επιστήμονες, που υπογράφουν την μελέτη αυτή πάντως δεν αποκλείουν ακόμα και αυτό το ενδεχόμενο…

Επομένως, η υστερεκτομή δεν είναι πάντα μία παράλογη επιλογή ένεκα της παρουσίας πολυπόδων της μήτρας. Παράγοντες, που θα καθιστούσαν την υστερεκτομή μία υπό συζήτησιν επιλογή, θα μπορούσαν να είναι:

• η εμμηνόπαυση
• η υποτροπή των πολυπόδων (δηλαδή η επανεμφάνιση μετά από την αφαίρεσή τους)
• η κολπική αιμόρροια
• η παρουσία άλλων παραγόντων προδιάθεσης, όπως ο διαβήτης και η παχυσαρκία

Και μία ακόμα μελέτη με σχετικό ενδιαφέρον…

Ενδιαφέρον εξάλλου παρουσιάζουν και τα συμπεράσματα μελέτης του 2016, όπου αναφέρεται, πως η παρατηρηθείσα μείωση της συχνότητας της υστερεκτομής, ένεκα καταφυγής σε άλλες λιγότερο «επεμβατικές» θεραπείες προς αντιμετώπιση καλοηθών παθήσεων της μήτρας, είχε δύο «παράπλευρα» και «μη επιδιωκόμενα» αποτελέσματα:

• την αύξηση της συχνότητας εκδήλωσης καρκίνου ενδομητρίου στο γενικό πληθυσμό
• την αύξηση των πιθανοτήτων μία γυναίκα να αποβιώσει ένεκα καρκίνου του ενδομητρίου

Θα πρέπει στο σημείο αυτό να υπογραμμισθεί, πως οι συντάκτες του συγκεκριμένου πονήματος απλά καταγράφουν ένα «στατιστικό φαινόμενο» και δεν πρεσβεύουν την υποβολή των γυναικών σε υστερεκτομή μόνον για λόγους μείωσης της πιθανότητας εκδήλωσης καρκίνου του ενδομητρίου, χωρίς να υφίστανται άλλες ενδείξεις.

Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
www.eleftheia.gr

^{Ενδεικτική βιβλιογραφία}

^{Giannella L, Delli Carpini G, Sopracordevole F, Papiccio M, Serri M, Giorda G, Tsiroglou D, Del Fabro A, Ciavattini A. Atypical Endometrial Hyperplasia and Unexpected Cancers at Final Histology: A Study on Endometrial Sampling Methods and Risk Factors. Diagnostics (Basel). 2020 Jul 13;10(7):474. doi: 10.3390/diagnostics10070474. PMID: 32668563; PMCID: PMC7400146.}

^{American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Gynecologic Practice, Society of Gynecologic Oncology, "Endometrial Intraepithelial Neoplasia", Committee Opinion Number 631, May 2015}

^{Sahoo, S.S., Aguilar, M., Xu, Y. et al. Endometrial polyps are non-neoplastic but harbor epithelial mutations in endometrial cancer drivers at low allelic frequencies. Mod Pathol 35, 1702–1712 (2022). https://doi.org/10.1038/s41379-022-01124-5}

^{Temkin SM, Minasian L, Noone AM. The End of the Hysterectomy Epidemic and Endometrial Cancer Incidence: What Are the Unintended Consequences of Declining Hysterectomy Rates? Front Oncol. 2016 Apr 14;6:89. doi: 10.3389/fonc.2016.00089. PMID: 27148481; PMCID: PMC4830827.}