Διάφραγμα της ενδομητρικής κοιλότητας: Διάγνωση και αντιμετώπιση

Η ύπαρξη επιμήκους διαφράγματος της ενδομητρικής κοιλότητας (βλ. εικόνα) συγκαταλέγεται στις λεγόμενες συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας.

Στις περιπτώσεις αυτές, κατά μήκος της ενδομητρικής κοιλότητας εκτείνεται διάφραγμα, δια του οποίου κατ’ ουσίαν η κοιλότητα «διαιρείται» σε δύο μικρότερες κοιλότητες. Με τον όρο «συγγενείς» αναφερόμαστε σε ανατομικές ανωμαλίες του τραχήλου και της μήτρας, οι οποίες υφίστανται από τη γέννηση της γυναίκας και η εμφάνισή τους συνδέεται με ατελή εμβρυογένεση. Οι δε παράγοντες, που αποτελούν τη γενεσιουργό αιτία εμφάνισης των συγκεκριμένων ανατομικών ανωμαλιών, δεν έχουν διασαφηνισθεί (Blanco-Breindel και συνεργάτες, 2023). Η ύπαρξη διαφράγματος της ενδομητρικής κοιλότητας έχει συσχετισθεί με:

• γυναικεία υπογονιμότητα
• αποβολές
• καθ’ έξιν αποβολές
• πρόωρο τοκετό

Πώς περιγράφεται ανατομικά το διάφραγμα της ενδομητρικής κοιλότητας;

Διαφωτιστική είναι η παρακάτω εικόνα.

Στην εικόνα αυτή διακρίνουμε τη φυσιολογική μήτρα. Παρατηρούμε, πως στην «κορυφή» της ενδομητρικής κοιλότητας, στην ανατομική περιοχή, που ονομάζεται «θόλος της μήτρας», σχηματίζεται όντως ένας θόλος.

Στη συνέχεια διακρίνουμε την λεγόμενη «τοξοειδή» μήτρα. Στην περίπτωση αυτή παρατηρούμε, πως στην κορυφή της ενδομητρικής κοιλότητας εντοπίζεται ένα έπαρμα («βουναλάκι»). Σύμφωνα με τα κριτήρια της Αμερικανικής Εταιρείας της Ιατρικής της Αναπαραγωγής (American Society of Reproductive Medicine/ ASRM), τοξοειδής θεωρείται η μήτρα, όταν το «ύψος» του επάρματος (στην εικόνα σημειώνεται με μαύρη ευθεία) είναι μικρότερο του 1 εκατοστού και η γωνία του επάρματος (σημειώνεται με μωβ χρώμα) μεγαλύτερη των 90 μοιρών (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2016) .

Διαφραγματοφόρος μήτρα, δηλαδή μήτρα στην ενδομητρική κοιλότητα της οποίας εντοπίζεται επίμηκες διάφραγμα, θεωρείται η μήτρα, όταν το ύψος του επάρματος (σημειώνεται με μαύρη ευθεία) είναι μεγαλύτερο του 1,5 εκατοστού και η γωνία του (σημειώνεται με μωβ χρώμα) μικρότερη των 90 μοιρών (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2016).

Είναι σημαντικό να γίνει διάκριση μεταξύ της διαφραγματοφόρου μήτρας και της δικέρου μήτρας. Στη δίκερω μήτρα το εσωτερικό έπαρμα αντιστοιχεί σε εξωτερική εσοχή, η οποία είναι απούσα στη διαφραγματοφόρο μήτρα. Η μήτρα θεωρείται δίκερως, όταν η εξωτερική εσοχή έχει βάθος (σημειώνεται με μαύρη ευθεία) μεγαλύτερο του 1 εκ. (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2016).

Η ανατομική αυτή περιγραφή είναι χρήσιμη, στην κατανόηση του τρόπου διάγνωσης της ύπαρξης διαφράγματος στην ενδομητρική κοιλότητα.

Πώς γίνεται η διάγνωση της ύπαρξης διαφράγματος στην ενδομητρική κοιλότητα;

Συχνά τα πρώτα στοιχεία, που συνηγορούν υπέρ της ύπαρξης διαφράγματος στην ενδομητρική κοιλότητα, προκύπτουν από την υστεροσαλπιγγογραφία, στην οποία υποβάλλονται συχνά οι υπογόνιμες γυναίκες. Εντούτοις, δια της συγκεκριμένης απεικονιστικής μεθόδου απεικονίζεται μόνον το εσωτερικό της ενδομητρικής κοιλότητας. Έτσι είναι μεν δυνατόν να εντοπισθεί το χαρακτηριστικό «έπαρμα» της διαφραγματοφόρου μήτρας, αλλά δεν είναι εφικτή η απεικόνιση και της εξωτερικής επιφανείας της μήτρας, προκειμένου να διαπιστωθεί, αν το έπαρμα «αντιστοιχεί» και στην εξωτερική εσοχή, που θα χαρακτήριζε τη δίκερω μήτρα. Για το λόγο αυτό η ακρίβεια της σαλπιγγογραφίας δεν είναι απόλυτη στη διάγνωση της συγκεκριμένης ανατομικής ανωμαλίας (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2016).

Δια της υστεροσκόπησης είναι δυνατόν να εντοπισθεί το διάφραγμα εντός της ενδομητρικής κοιλότητας, όμως είναι απαραίτητο αυτή να συνδυαστεί είτε με λαπαροσκόπηση, είτε με μαγνητική τομογραφία, προκειμένου να διαπιστωθεί, αν το όποιο εντοπισθέν έπαρμα αντιστοιχεί και σε εσοχή στην εξωτερική επιφάνεια της μήτρας (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2016; Blanco-Breindel και συνεργάτες, 2023).

Γιατί είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση (διάκριση) μεταξύ διαφραγματοφόρου και δικέρου μήτρας;

Η διάκριση αυτή είναι κεφαλαιώδους σημασίας, διότι συχνά στην περίπτωση διαφραγματοφόρου μήτρας συστήνεται η υστεροσκοπική διατομή του διαφράγματος («κόβουμε» το διάφραγμα). Αν το διάφραγμα όμως αντιστοιχεί σε εσοχή της εξωτερικής επιφανείας της μήτρας, τότε υφίσταται ο κίνδυνος διάτρησης του τοιχώματος της μήτρας και η επέμβαση αντενδείκνυται.

Μα είναι απαραίτητη η διατομή του επιμήκους διαφράγματος της ενδομητρικής κοιλότητας;

Καταρχάς, στοιχεία από διάφορες μελέτες καταδεικνύουν, πως η διατομή του διαφράγματος στα πλαίσια υστεροσκοπικής επέμβαση, συνδέεται με σημαντική βελτίωση των πιθανοτήτων σύλληψης (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2016; Blanco-Breindel και συνεργάτες, 2023).

Χαρακτηριστικά αναφέρουμε μελέτη, στην οποία συμμετείχαν 127 γυναίκες με υπογονιμότητα αγνώστου αιτιολογίας, που όμως έφεραν διάφραγμα στην ενδομητρική τους κοιλότητα. Οι 102 εξ αυτών επέλεξαν να υποβληθούν σε υστεροσκοπική διατομή του διαφράγματος ενώ οι υπόλοιπες 25 όχι. Το ποσοστό των γυναικών, που επέτυχαν σύλληψη εντός διαστήματος 14 μηνών από την επέμβαση έφθανε το 43,1% μεταξύ αυτών, που υπεβλήθησαν στην επέμβαση και ήταν σαφώς υψηλότερο από το μόλις 20%, που αντιστοιχούσε στις γυναίκες, που επέλεξαν να μην υποβληθούν στην επέμβαση (Tonguc και συνεργάτες, 2011) .

Σε άλλη μελέτη συμμετείχαν 44 γυναίκες με ανεξήγητη υπογονιμότητα, η οποίες είχαν διαφραγματοφόρο μήτρα και 132 γυναίκες με ανεξήγητη υπογονιμότητα. Οι γυναίκες με διαφραγματοφόρο μήτρα υπεβλήθησαν σε διατομή του διαφράγματος. Έπειτα οι γυναίκες αμφοτέρων των ομάδων παρακολουθήθηκαν για διάστημα 12 μηνών και αφέθηκαν να επιτύχουν γονιμοποίηση χωρίς τη χρήση μεθόδων υποβοηθουμένης αναπαραγωγής. Το ποσοστό των γυναικών, που χειρουργήθηκαν και επέτυχαν κύηση εντός του συγκεκριμένου χρονικού διαστήματος έφθανε το 38,6%, σαφώς υψηλότερο από το αντίστοιχο 20,4%, που κατεγράφη μεταξύ των γυναικών με ανεξήγητη υπογονιμότητα, οι οποίες δεν υποβλήθηκαν στη συγκεκριμένη επέμβαση. Υψηλότερο ήταν και το ποσοστό των γυναικών, που απέκτησαν τελικά παιδί, αν πρώτα είχαν υποβληθεί σε υστεροσκόπηση εν συγκρίσει με το αντίστοιχο ποσοστό μεταξύ των γυναικών με ανεξήγητη υπογονιμότητα, που δεν υποβλήθηκαν στην επέμβαση αυτή (34,1% και 18,9% αντίστοιχα). Το συμπέρασμα των συντακτών και της συγκεκριμένης μελέτης ήταν, πως η υστεροσκοπική διατομή του ενδομητρικού διαφράγματος συνδέεται με βελτίωση της γονιμότητας της γυναίκας (Mollo και συνεργάτες, 2009).

Η ύπαρξη ενδομητρίου διαφράγματος εξάλλου έχει συσχετισθεί και με την εκδήλωση καθ’ έξιν αποβολών, αλλά και πρόωρου τοκετού. Από τα διαθέσιμα στοιχεία φαίνεται, πως η διατομή του διαφράγματος συνδέεται με μείωση των πιθανοτήτων για εκδήλωση τόσο καθ’ έξιν αποβολών (Krishnan και συνεργάτες, 2021; Chang και συνεργάτες, 2023), όσο και πρόωρου τοκετού (Chang και συνεργάτες, 2023).

Δείτε ΕΔΩ πότε είναι οι γόνιμες ημέρες σας!

Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
www.eleftheia.gr

^{Ενδεικτική βιβλιογραφία}

^{Blanco-Breindel MF, Kahn J, Singh M. Septate Uterus. [Updated 2023 Jul 15]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK594248/}

^{Chang Y, Shen M, Wang S, Guo Z, Duan H. Reproductive outcomes and risk factors of women with septate uterus after hysteroscopic metroplasty. Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Jun 8;14:1063774. doi: 10.3389/fendo.2023.1063774. PMID: 37361532; PMCID: PMC10285310.}

^{Krishnan M, Narice BF, Ola B, Metwally M. Does hysteroscopic resection of uterine septum improve reproductive outcomes: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2021 May;303(5):1131-1142. doi: 10.1007/s00404-021-05975-2. Epub 2021 Feb 7. PMID: 33550465; PMCID: PMC8053150.}

^{Mollo A, De Franciscis P, Colacurci N, Cobellis L, Perino A, Venezia R, Alviggi C, De Placido G. Hysteroscopic resection of the septum improves the pregnancy rate of women with unexplained infertility: a prospective controlled trial. Fertil Steril. 2009 Jun;91(6):2628-31. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.04.011. Epub 2008 Jun 20. PMID: 18571168.}

^{Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: ASRM@asrm.org; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Uterine septum: a guideline. Fertil Steril. 2016 Sep 1;106(3):530-40. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.05.014. Epub 2016 May 25. PMID: 27235766.}

^{Tonguc EA, Var T, Batioglu S. Hysteroscopic metroplasty in patients with a uterine septum and otherwise unexplained infertility. Int J Gynaecol Obstet. 2011 May;113(2):128-30. doi: 10.1016/j.ijgo.2010.11.023. Epub 2011 Mar 9. PMID: 21392763.}