Υστεροσκόπηση: Ενδείξεις που δεν αντιμετωπίζονται με την κοινή απόξεση

Η υστεροσκόπηση είναι μία γυναικολογική ελάχιστα επεμβατική επέμβαση, κατά τη διάρκεια της οποίας εντός της ενδομητρικής κοιλότητας (της κοιλότητας, μέσα στην οποία μεγαλώνει προστατευμένο το μωρό στην εγκυμοσύνη) ο ιατρός εισάγει ένα σωληνωτό, μεταλλικό (συνήθως) εργαλείο, το υστεροσκόπιο.

Το υστεροσκόπιο είναι συνδεδεμένο με ειδική κάμερα, που προβάλλει τη ληφθείσα από την ενδομητρική κοιλότητα εικόνα σε οθόνη τηλεόρασης. Ο εκτελών την επέμβαση γυναικολόγος παρακολουθεί την εικόνα αυτή και εκτιμά τη μορφολογία της ενδομητρικής κοιλότητας, καθώς και των μητριαίων σαλπιγγικών στομίων.

Δια του υστεροσκοπίου εισάγονται εντός της κοιλότητας της μήτρας ειδικά σχεδιασμένα εργαλεία, χάρη στα οποία ο θεράπων ιατρός δύναται να επέμβει καταλλήλως εντός αυτής και ανάλογα με τις εκάστοτε ενδείξεις.

Ποιες είναι οι ενδείξεις της υστεροσκόπησης;

Θα μπορούσε κάποιος να χωρίσει τις ενδείξεις της επέμβασης αυτής σε δύο κατηγορίες:

• ενδείξεις κοινές με την απόξεση του ενδομητρίου
• ενδείξεις που δεν αντιμετωπίζονται με την απόξεση ενδομητρίου

Σύνδρομο Asherman

Το Σύνδρομο Asherman χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση συμφύσεων εντός της ενδομητρικής κοιλότητας. Με τον όρο συμφύσεις αναφερόμαστε σε κάποιες μεμβράνες, οι οποίες δεν διατρέχονται από αγγεία (ανάγγειες μεμβράνες) και εμφανίζονται σε διάφορα μέρη της ενδομητρικής κοιλότητας. Η εμφάνιση των μεμβρανών στις περισσότερες περιπτώσεις είναι επακόλουθο απόξεσης του ενδομητρίου. Υπάρχουν δε μελέτες, που έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα, πως το σύνδρομο Asherman οφείλεται κατά 90% στην επέμβαση αυτή.

Άλλα αίτια, που συνδέονται με την εμφάνιση συνδρόμου Asherman, αν και σε πολύ μικρότερο βαθμό από την απόξεση, είναι η αφαίρεση ινομυωμάτων, η καισαρική τομή, ενώ στον αναπτυσσόμενο κόσμο υπάρχουν και περιπτώσεις φυματίωσης, που έχουν συνδεθεί με την εμφάνιση της κλινικής αυτής οντότητας.

Το Σύνδρομο Asherman συνδέεται με την εμφάνιση υπογονιμότητας, καθότι η «συνάντηση» του ωαρίου με το σπερματοζωάριο παρεμποδίζεται από το φυσικό εμπόδιο των χαρακτηριστικών συμφύσεων, οπότε μειώνονται δραματικά και οι πιθανότητες γονιμοποίησης.

Οι συμφύσεις αυτές όμως δυσχεραίνουν και την εμφύτευση του ολίγων ημερών εμβρύου, οπότε αυξάνεται ο κίνδυνος μεμονωμένης αποβολής, αλλά και καθ’ έξιν αποβολών.

Συμπτώματα συνδεόμενα με το Σύνδρομο Asherman είναι τόσο η αμηνόρροια (δεν εμφανίζεται καθόλου περίοδος επί μακρό χρονικό διάστημα), όσο και η αυξημένη ροή κατά την περίοδο (μητρορραγία), αλλά και η εμφάνιση αιμόρροιας μεταξύ δύο περιόδων (μηνομητρορραγία).

Ο «χρυσός κανόνας», όσον αφορά τη διάγνωση του Συνδρόμου Asherman είναι η υστεροσκόπηση. Με το υστεροσκόπιο μπορούμε να δούμε τις χαρακτηριστικές συμφύσεις, ενώ δια της χρήσης ειδικών υστεροσκοπικών εργαλείων επιτυγχάνεται και η αφαίρεση των συμφύσεων αυτών (ο ακριβής όρος είναι «λύση των συμφύσεων»). Έτσι η υστεροσκόπηση δεν είναι μόνον η πλέον αξιόπιστη διαγνωστική επέμβαση στη συγκεκριμένη περίπτωση, αλλά και η ιδανική θεραπευτική επέμβαση της κλινικής αυτής οντότητας.

Αν η συμπτωματολογία της ασθενούς περιλαμβάνει κολπική αιμόρροια, τότε το 88 – 98% των περιπτώσεων βλέπουν κανονική περίοδο μετά την υστεροσκοπική αντιμετώπιση του προβλήματος.

Σε ό,τι αφορά γυναίκες, που αντιμετωπίζουν πρόβλημα υπογονιμότητας, αν δεν συνυπάρχουν άλλα αίτια, τότε στο 79% των περιπτώσεων επιτυγχάνεται κύηση. Οι πιθανότητες μία γυναίκα να αποκτήσει παιδί μετά από την υστεροσκοπική λύση των συμφύσεων εξαρτάται εν πολλοίς και από τη βαρύτητα της κατάστασής της (όσο περισσότερες συμφύσεις, τόσο μικρότερες οι πιθανότητες επιτυχίας).

Στο σημείο αυτό θα πρέπει να τονίσουμε, πως είναι εξαιρετικά πιθανό το ενδεχόμενο υποτροπής του Συνδρόμου Asherman, η οποία χαρακτηρίζεται από την επανεμφάνιση των συμφύσεων. Εν τοιαύτη περιπτώσει, οι πιθανότητες τεκνοποίησης είναι σαφώς μειωμένες.

Τέλος αναφέρουμε, πως η υστεροσκοπική λύση των χαρακτηριστικών συμφύσεων έχει συνδεθεί με αυξημένες πιθανότητες προβλημάτων στην εμφύτευση του πλακούντα, σε ενδεχόμενη κύηση.

Αντιμετώπιση υποβλεννογονίων ινομυωμάντων

Τα ινομυώματα είναι καλοήθεις όγκοι, που εμφανίζονται στη μήτρα. Έχει υπολογιστεί πως περίπου το 50% των γυναικών με ηλικία μεγαλύτερη των 35 ετών παρουσιάζουν ινομυώματα, ενώ υπάρχουν και μελέτες, που ανεβάζουν τη συχνότητα παρουσίας τους ακόμα και στο 70% των γυναικών.

Υποβλεννογόνια ονομάζονται τα ινομυώματα, που προβάλλουν εντός της ενδομητρικής κοιλότητας (βλ. εικόνα).

Η ύπαρξη των ινομυωμάτων αυτών συχνά συνδέεται με κολπική αιμόρροια και αποβολές.

Εν αντιθέσει με τους πολύποδες, τα ινομυώματα αυτά δεν είναι δυνατόν να αφαιρεθούν με την απλή απόξεση ενδομητρίου, ενώ αυτά αφαιρούνται στη συντριπτική τους πλειοψηφία επιτυχώς με την υστεροσκόπηση.

Δυσκολίες στην αφαίρεση των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων αντιμετωπίζουμε στην περίπτωση, που το μέγεθός τους είναι υπερβολικά μεγάλο ή όταν εισέρχονται σε μεγάλο βάθος εντός του μυϊκού τοιχώματος της μήτρας και μόνον μικρό ποσοστό του όγκου τους προβάλλει στην ενδομητρική κοιλότητα. Τότε ενδεχομένως να χρειαστεί περαιτέρω χειρουργική επέμβαση, προκειμένου να αφαιρεθούν τελείως.

Μόνιμη αντισύλληψη

Δια της υστεροσκόπησης είναι δυνατόν να επιτευχθεί στειροποίηση και κατ’ επέκτασιν μόνιμη αντισύλληψη.

Όταν ο σκοπός της υστεροσκόπησης είναι η μόνιμη αντισύλληψη, κατά τη διάρκεια της επέμβασης εντός των μητριαίων σαλπιγγικών στομίων εισάγονται ειδικά εμφυτεύματα και τοιουτοτρόπως επιτυγχάνεται μόνιμη απόφραξη των σαλπίγγων.

Εντούτοις, η επέμβαση αυτή δέχθηκε έντονη κριτική από σημαντικούς φορείς, όπως είναι ο Αμερικανικός Οργανισμός, που ελέγχει τα φάρμακα και τα τρόφιμα και ονομάζεται FDA, με αποτέλεσμα να καταγραφεί δραματική πτώση της δημοφιλίας των εμφυτευμάτων αυτών. Έτσι η εταιρεία Bayer, που παρήγαγε τα συγκεκριμένα εμφυτεύματα τα απέσυρε από την αγορά των Η.Π.Α. το 2018.

Αφαίρεση ενδομητρικού διαφράγματος

Έχει υπολογισθεί, πως το 1 – 2% όλων των γυναικών, το 4% των γυναικών, που αντιμετωπίζουν πρόβλημα υπογονιμότητας και το 10 – 15% των γυναικών, που αντιμετωπίζουν πρόβλημα καθ’ έξιν αποβολών εμφανίζουν ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας.

Η συνηθέστερη ανωμαλία της μήτρας είναι η ύπαρξη επιμήκους διαφράγματος στην ενδομητρική κοιλότητα (βλ. εικόνα).

Με την υστεροσκόπηση αφενός επιτυγχάνεται διάγνωση της ύπαρξης του επιμήκους αυτού διαφράγματος, αφετέρου εκτελείται κατά τη διάρκεια της επέμβασης και τη αφαίρεση του, οπότε βελτιώνονται και οι πιθανότητες η γυναίκα να φέρει με επιτυχία εις πέρας μία κύηση.

Αφαίρεση ενδομητρίων σπειραμάτων (σπιράλ)

Το ενδομήτριο σπείραμα (το γνωστό σπιράλ) αποτελεί μία δημοφιλή μέθοδο αντισύλληψης, η οποία είναι εξαιρετικά αποτελεσματική.

Η διαδικασία τοποθέτησης του σπιράλ είναι απλή και ακόμα πιο απλή είναι η διαδικασία αφαίρεσή του, αφού αρκεί ο ιατρός να θέση τη γυναίκα στη θέση λιθοτομής (τη γνωστή «γυναικολογική θέση», στην οποία λαμβάνουμε το test Παπανικολάου), να εισάγει στον κόλπο ένα κολποδιαστολέα και να τραβήξει με ένα εργαλείο τα νήματα του σπιράλ, που εξέχουν από τον τράχηλο της μήτρας.

Ενίοτε, αν και καθόλου συχνά, τα νήματα αυτά δεν είναι ορατά. Ο λόγος μπορεί να είναι η μετακίνηση του σπιράλ προς την ενδομητρική κοιλότητα σε συνδυασμό με το ανεπαρκές μήκος των νημάτων.

Τότε η αφαίρεση του ενδομητρίου σπειράματος μπορεί να επιτευχθεί δια της υστεροσκόπησης.

Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
www.eleftheia.gr