Υστεροσκόπηση: Ποιες είναι οι αντενδείξεις;

Η υστεροσκόπηση είναι μία γυναικολογική ελάχιστα επεμβατική επέμβαση, κατά τη διάρκεια της οποίας εντός της ενδομητρικής κοιλότητας (της κοιλότητας, μέσα στην οποία μεγαλώνει προστατευμένο το μωρό στην εγκυμοσύνη) ο ιατρός εισάγει ένα σωληνωτό, μεταλλικό (συνήθως) εργαλείο, το υστεροσκόπιο.

Το υστεροσκόπιο είναι συνδεδεμένο με ειδική κάμερα, που προβάλλει τη ληφθείσα από την ενδομητρική κοιλότητα εικόνα σε οθόνη τηλεόρασης. Ο εκτελών την επέμβαση γυναικολόγος παρακολουθεί την εικόνα αυτή και εκτιμά τη μορφολογία της ενδομητρικής κοιλότητας, καθώς και των μητριαίων σαλπιγγικών στομίων.

Δια του υστεροσκοπίου εισάγονται εξάλλου εντός της κοιλότητας της μήτρας ειδικά σχεδιασμένα εργαλεία, χάρη στα οποία ο θεράπων ιατρός δύναται να επέμβει καταλλήλως εντός αυτής και ανάλογα με τις εκάστοτε ενδείξεις.

Ποιες είναι συνοπτικά οι αντενδείξεις στην υστεροσκόπηση;

Υπάρχουν κάποιες καταστάσεις, η παρουσία των οποίων είναι αρκετή, ώστε ο ιατρός να χρειαστεί να επανεξετάσει την σύστασή του για υποβολή της γυναίκας σε υστεροσκόπηση, αξιολογώντας κατά περίπτωσιν και βάσει των εκάστοτε ενδείξεων κατά πόσον τα ενδεχόμενα οφέλη της επέμβασης αυτής υπερτερούν των ενδεχομένων κινδύνων.

Ο κατάλογος με τέτοιες καταστάσεις περιλαμβάνει:

• Ενεργές φλεγμονές στην περιοχή της πυέλου
• Διαταραχές πηκτικότητας του αίματος και λήψη αντιπηκτικής αγωγής
• Σοβαρά προβλήματα υγείας
• Εγκυμοσύνη
• Ιδιαίτερα βαριά αιμορραγία
• Αδυναμία επαρκούς διάτασης της ενδομητρικής κοιλότητας
• Επιθυμία γυναίκας

Ενεργές φλεγμονές στην περιοχή της πυέλου

Οι ενεργές φλεγμονές στην περιοχή της πυέλου ενδέχεται να εντοπίζονται είτε εντός της ενδομητρικής κοιλότητας (ενδομητρίτιδες), είτε εντός των σαλπίγγων (σαλπιγγίτιδες). Στις φλεγμονές αυτές συγκαταλέγεται και η πυόμητρα. Πρόκειται για μία ιδιαίτερα σοβαρή ενδομητρίτιδα, η οποία χαρακτηρίζεται από τη συλλογή πυώδους υγρού στην ενδομητρική κοιλότητα μετά από εποικισμό της από παθογόνους μικροοργανισμούς.

Οι φλεγμονές αυτές δεν δίνουν πάντα σαφή συμπτωματολογία, αν όμως η κλινική εικόνα και τα αποτελέσματα των κλινικών εξετάσεων υποδηλώνουν την ύπαρξη τέτοιου είδους φλεγμονών, συνήθως συστήνεται της υστεροσκόπησης να προηγηθεί η αντιμετώπισή τους με αντιβιοτική αγωγή.

Ειδικά, όσον αφορά την πυόμητρα, η κατάσταση αυτή ενδέχεται να μη δώσει κανένα σύμπτωμα και ο ιατρός να παρατηρήσει την εκροή πυώδους υγρού από τον τράχηλο κατά την εισαγωγή του υστεροσκοπίου εντός αυτού.

Εν τοιαύτη περιπτώσει η υστεροσκόπηση διακόπτεται αυτομάτως, καθότι ο κίνδυνος διάτρησης της μήτρας είναι αυξημένος και, αν κάτι τέτοιο συμβεί, ενδέχεται το πυώδες υγρό να ρεύσει προς την κοιλιά με οδυνηρές συνέπειες για τη γυναίκα.

Διαταραχές πηκτικότητας του αίματος και λήψη αντιπηκτικής αγωγής

Ο μηχανισμός πήξης του αίματος είναι απαραίτητος για την ανακοπή αιμορραγιών μετά από τραυματισμούς των αγγείων. Αν ο μηχανισμός αυτός «δεν λειτουργεί σωστά», μιλάμε για διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος.

Υπάρχουν διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος, οι οποίες χαρακτηρίζονται από αδυναμία των σχετικών μηχανισμών να προκαλέσουν την πήξη του αίματος, η οποία θα απέτρεπε ενδεχόμενη αιμορραγία μετά από τραυματισμό των αγγείων.

Η υστεροσκόπηση, ιδιαίτερα αν συνδυαστεί με απόξεση του ενδομητρίου είναι – όπως άλλωστε ισχύει σε μικρότερο ή μεγαλύτερο βαθμό για όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις – «τραυματική» για τους ιστούς της μήτρας.

Επομένως, παρουσία τέτοιων διαταραχών αυξημένη είναι η πιθανότητα αιμορραγίας κατά την εκτέλεση της επέμβασης ή μετά από αυτήν. Στις περιπτώσεις αυτές η υστεροσκόπηση αντιμετωπίζεται ως υψηλού κινδύνου και αν θεωρηθεί, ότι τα ενδεχόμενα οφέλη είναι σημαντικότερα από τους κινδύνους, λαμβάνονται ειδικά μέτρα ασφαλείας σε συνεννόηση με τους αιματολόγους, τους καρδιολόγους και τους αναισθησιολόγους.

Υπάρχουν και διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος, που χαρακτηρίζονται από «υπερδραστηριότητα» του μηχανισμού πήξης του αίματος. Άτομα, που εμφανίζουν τέτοιου είδους διαταραχές, διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν θρομβώσεις. Για το λόγο αυτό, τέτοια άτομα εμφανίζουν συχνότερα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, στεφανιαία νόσο ή επεισόδια θρομβοεμβολής.

Προκειμένου να προληφθούν τέτοιου είδους καταστάσεις οι παρουσιάζοντες αυτού του είδους της διαταραχές πηκτικότητας του αίματος λαμβάνουν σε χρόνια βάση φαρμακευτική αγωγή, η οποία ονομάζεται αντιπηκτική αγωγή και αποσκοπεί στην «παρεμπόδιση» της πήξης του αίματος. Κάποια είδη αντιπηκτικής αγωγής αυξάνουν τις πιθανότητες αιμορραγίας μετά από υστεροσκόπηση.

Επομένως, πριν μία γυναίκα, που εμφανίζει προδιάθεση για εκδήλωση θρομβώσεων και λαμβάνει τη σχετική θεραπεία, υποβληθεί σε υστεροσκόπηση, συνιστάται να απευθυνθεί στον ιατρό, που της χορηγεί τη σχετική αγωγή, ώστε αυτή να ρυθμιστεί καταλλήλως εν όψει της επέμβασης.

Κάποιες γυναίκες λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή, ενδεχομένως στα πλαίσια της αντιμετώπισης των συνεπειών παλαιοτέρων αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ή στεφανιαίας νόσου. Και στις περιπτώσεις αυτές είναι απαραίτητο να γίνει αναπροσαρμογή της συγκεκριμένης αγωγής, πάντα σε συνεννόηση με τους θεράποντες καρδιολόγους, αιματολόγους ή αγγειολόγους πριν από την διενέργεια της απόξεσης, ώστε να αποφευχθούν ενδεχόμενες αιμορραγίες μετά την επέμβαση.

Ειδική μνεία πρέπει να γίνει στην ασπιρίνη, η οποία εκτός από την αναλγητική ή αντιπυρετική της δράση, έχει και αντιαιμοπεταλιακή δράση (παρεμποδίζει τη λειτουργία των αιμοπεταλίων, που είναι κύτταρα του αίματος «επιφορτισμένα» με την παρεμπόδιση αιμορραγιών). Για το λόγο αυτό η λήψη ασπιρίνης απαγορεύεται για μία εβδομάδα πριν από ενδεχόμενη απόξεση. Αν η ασπιρίνη λαμβάνεται στα πλαίσια της πρόληψης αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ή στεφανιαίας νόσου, τότε η χορήγησή της συνιστάται να διακοπεί σε συνεννόηση με τους θεράποντες ιατρούς πριν την υστεροσκόπηση.

Σοβαρά προβλήματα υγείας

Εσφαλμένα έχει διατυπωθεί η άποψη, πως αφού οι υποβληθείσες σε υστεροσκόπηση κατά κανόνα μπορούν να επιστρέψουν σπίτι τους αυθημερόν μετά την επέμβαση, τότε πρόκειται για μία «επέμβαση ρουτίνας».

Πέραν του γεγονότος, πως δεν υπάρχει εν τοις πράγμασι «επέμβαση ρουτίνας», καθότι και η «απλούστερη» επέμβαση έχει τους κινδύνους της, η υστεροσκόπηση θεωρείται μία επέμβαση «μετρίας επικινδυνότητας».

Δεδομένου ότι η γυναίκα λαμβάνει αναισθησία (έστω «ελαφρά» - δηλαδή μέθη), αυτή υπόκειται στους όποιους κινδύνους της αναισθησίας. Σήμερα, αν και οι κίνδυνοι της αναισθησίας έχουν αμβλυνθεί σε σημαντικό βαθμό, παραμένουν λιγότερο πιθανοί μεν, υπαρκτοί δε.

Γυναίκες, με σοβαρά καρδιακά και αναπνευστικά προβλήματα υποβάλλονται σε υστεροσκόπηση μετά από περίσκεψη και αφού συνεκτιμηθούν οι ενδεχόμενοι κίνδυνοι και τα αναμενόμενα οφέλη και ληφθούν τα απαραίτητα μέτρα.

Ιδιαίτερη μνεία θα πρέπει να γίνει σε μία ενδεχομένη επιπλοκή αυτής καθαυτής της υστεροσκόπησης και συγκεκριμένα στην υπερφόρτωση υγρών. Η επιπλοκή αυτή χαρακτηρίζεται από την απορρόφηση από τα αγγεία της ενδομητρικής κοιλότητας του υγρού, που εγχέεται εντός αυτής, προκειμένου να διαταθεί («φουσκώσει» δηλαδή) και να δοθεί στον ιατρό το απαραίτητο οπτικό πεδίο προκειμένου να εξετάσει τη μορφολογία της και – αν κριθεί σκόπιμο – να επέμβει επ’ αυτής.

Η απορροφηθείσα ποσότητα υγρού αυξάνει τον όγκο του κυκλοφορούντος αίματος και επιβαρύνει τη λειτουργία τόσο της καρδιάς, όσο και των νεφρών.

Επομένως, και γυναίκες με προϋπάρχοντα προβλήματα καρδιάς ή νεφρών υποβάλλονται σε υστεροσκόπηση μετά από εκτίμηση της κλινικής τους κατάστασης και της δυνατότητάς του οργανισμού τους να ανταπεξέλθει στην ασυνήθη αυτήν επιπλοκή.

Τέλος, κάποια από τα εργαλεία, που ο ιατρός χρησιμοποιεί στην υστεροσκόπηση λειτουργούν με ηλεκτρικό ρεύμα και ενδέχεται να επηρεάσουν τη ρύθμιση συσκευών, όπως είναι οι βηματοδότες. Συνεπώς, οι φέρουσες τέτοιες συσκευές υποβάλλονται σε υστεροσκόπηση συμπεριλαμβάνουσα τη χρήση τέτοιων εργαλείων, μόνον αν αυτό κριθεί απολύτως απαραίτητο.

Εγκυμοσύνη

Δεν υφίσταται στην πάγια κλινική πρακτική ένδειξη εκτέλεσης υστεροσκόπησης στα πλαίσια αντιμετώπισης ενδεχομένων επιπλοκών της εγκυμοσύνης. Αντίθετα, η όποια επέμβαση εντός της ενδομητρικής κοιλότητας είναι εξαιρετικά πιθανό να βλάψει το έμβρυο.

Ιδιαίτερα βαριά αιμορραγία

Όταν υφίσταται βαριά αιμορραγία εκ της ενδομητρικής κοιλότητας ενδέχεται να παρουσιαστούν τεχνικά προβλήματα κατά την εκτέλεση της υστεροσκόπησης, καθότι το ρέον αίμα είναι πιθανό να παρεμποδίζει την ορθή επόπτευση της ενδομητρικής κοιλότητας δια του υστεροσκοπίου.

Πάντως, αν και η τεχνική αυτή δυσκολία έχει περιγραφεί, στην πράξη το εμπόδιο αυτό παρακάμπτεται κατά τη διάρκεια της υστεροσκόπησης, αφού το υγρό διατατικό μέσο «ξεπλένει» το αίμα και το οπτικό πεδίο του ιατρού είναι συνήθως επαρκές.

Αδυναμία διάτασης της ενδομητρικής κοιλότητας

Η υστεροσκόπηση προϋποθέτει τη διάταση («φούσκωμα») της ενδομητρικής κοιλότητας δια της έγχυσης εντός αυτής υγρού διατατικού μέσου.

Αν η ενδομητρική κοιλότητα είναι υπερβολικά «μεγάλη», τότε δεν αποκλείεται να αποτύχει η επαρκής διάτασή της. Εν τοιαύτη περιπτώσει το οπτικό πεδίο του γυναικολόγου, που εκτελεί την επέμβαση, δεν θα είναι επαρκές.

Δεν υπάρχει προκαθορισμένο «όριο μεγέθους» της ενδομητρικής κοιλότητας, άνω του οποίου η επιτυχημένη διάταση της κοιλότητας να θεωρείται αδύνατη. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται, πως η διάταση της ενδομητρικής κοιλότητας είναι πιθανότερο να αποτύχει, αν το μήκος αυτής υπερβαίνει τα 10 εκατοστά.

Επιθυμία της γυναίκας

Είναι δεδομένο, πως πριν κάποιος υποβληθεί σε μία επέμβαση, είναι απαραίτητο να έχει αφενός ενημερωθεί επαρκώς για τα οφέλη και τους ενδεχομένους κινδύνους αυτής, αφετέρου να έχει ευθαρσώς (και εγγράφως) δηλώσει τη συγκατάθεσή του.

Έτσι, αν μία γυναίκα δεν επιθυμεί να υποβληθεί σε υστεροσκόπηση, τότε σε καμία περίπτωση δεν επιτρέπεται η εκτέλεση της επέμβασης αυτής, ανεξάρτητα από τις ενδεχόμενες ενδείξεις.

Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
www.eleftheia.gr