Κοινωνική ασφάλιση και παιδιά: Τι προβλέπει η νομοθεσία

Σύμφωνα με τον πρόσφατο νόμο υπ' αριθμ. 4529/2018 για την ενσωμάτωση στην ελληνική νομοθεσία της Οδηγίας 2014/104/ΕΕ σχετικά με ορισμένους κανόνες που διέπουν τις αγωγές αποζημίωσης, περιλαμβάνονται δύο σημαντικές διατάξεις σχετικά με την υπαγωγή στην ασφάλιση για υγειονομική περίθαλψη και τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας για υγειονομική περίθαλψη.

Ειδικότερα το αρθ. 22 του ανωτέρω νόμου υπό τον τίτλο «Υπαγωγή στην ασφάλιση για υγειονομική περίθαλψη» ορίζει:

« 1. Στον Κλάδο κύριας ασφάλισης και λοιπών παροχών του ΕΦΚΑ υπάγονται για παροχές υγειονομικής περίθαλψης οι άμεσα ασφαλισμένοι, οι συνταξιούχοι και τα μέλη οικογενείας τους, των πρώην Κλάδων Υγείας των παρακάτω ασφαλιστικών οργανισμών που εντάχθηκαν από 1.1.2017 στον ΕΦΚΑ και συγκεκριμένα οι υπαγόμενοι στην ασφάλιση:
α) του τέως Κλάδου Ασθένειας του Ι.Κ.Α.-Ε.Τ.Α.Μ., του Τομέα Ασφαλισμένων του Δημοσίου και του Τομέα Δημοτικών και Κοινοτικών Υπαλλήλων,
β) του τ. Κλάδου Υγείας του Ο.Α.Ε.Ε.,
γ) του τ. Κλάδου Υγείας του Ο.Γ.Α.,
δ) του τ. Κλάδου Υγείας του Ε.Τ.Α.Α.,
ε) του τ. Κλάδου Υγείας του Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω. και
στ) του τ. Κλάδου Υγείας του Ε.Τ.Α.Π.-Μ.Μ.Ε..

2. Ως μέλη οικογένειας των ανωτέρω ασφαλιζομένων προσώπων και συνταξιούχων λόγω αναπηρίας ή γήρατος ή δικαιούχων εξωιδρυματικού επιδόματος θεωρούνται:

α) Ο/η σύζυγος, εφόσον δεν ασφαλίζεται από δικό του/της δικαίωμα στον Ε.Φ.Κ.Α ή σε άλλο ασφαλιστικό οργανισμό εκτός ΕΦΚΑ.
β) Τα άγαμα τέκνα (νόμιμα ή τέκνα που έχουν νομιμοποιηθεί, αναγνωρισθεί ή υιοθετηθεί, ή οι προγονοί), τα φυσικά τέκνα ασφαλισμένης ή συνταξιούχου λόγω αναπηρίας ή γήρατος και τα ανάδοχα τέκνα, την πραγματική φροντίδα ή επιμέλεια των οποίων κατέχει με δικαστική απόφαση ή σύμβαση ο/η ανάδοχος ασφαλισμένος/η, μέχρι τη συμπλήρωση του 18ου έτους της ηλικίας τους και εάν είναι άνεργα ή προπτυχιακοί, μεταπτυχιακοί ή διδακτορικοί φοιτητές σε αναγνωρισμένες ανώτερες ή ανώτατες σχολές στην Ελλάδα ή στην αλλοδαπή, καθώς και σε αναγνωρισμένα Ινστιτούτα Επαγγελματικής Κατάρτισης (ΙΕΚ), Κέντρα/Σχολές Επαγγελματικής Κατάρτισης ή στο «Μεταλυκειακό έτος-τάξη μαθητείας» μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους ή στην περίπτωση που συνεχίζουν τις σπουδές τους για δύο (2) έτη μετά τη λήξη των σπουδών τους, εφόσον είναι άνεργα, όχι όμως πέραν από τη συμπλήρωση του 26ου έτους της ηλικίας τους. Τα ανωτέρω τέκνα συνεχίζουν να θεωρούνται μέλη οικογένειας των θανόντων άμεσα ασφαλισμένων ή συνταξιούχων, με τις ανωτέρω προϋποθέσεις, εφόσον δεν δικαιωθούν συντάξεως.
γ) Τα τέκνα άμεσα ασφαλισμένων, τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω, διατηρούν το δικαίωμα για λήψη παροχών ως μέλη οικογένειας, έστω και αν εργάζονται ή απασχολούνται είτε για βιοποριστικούς λόγους είτε για λόγους εργασιοθεραπείας ή απασχολησιοθεραπείας. Η κατά τα ανωτέρω αναπηρία κρίνεται από τις αρμόδιες Υγειονομικές Επιτροπές.
δ) Η μητέρα και ο πατέρας, καθώς και οι θετοί γονείς υπό τις ίδιες με τους φυσικούς γονείς προϋποθέσεις.
ε) Οι ορφανοί από πατέρα και μητέρα εγγονοί και αδελφοί, καθώς και οι ορφανοί μόνο από πατέρα ή μητέρα αδελφοί ή εγγονοί, εφόσον ο επιζών γονέας θεωρείται, κατά τα ανωτέρω, ως μέλος οικογένειας του ασφαλισμένου, μέχρι συμπληρώσεως του 18ου έτους της ηλικίας τους και εφόσον είναι άγαμοι και άνεργοι ή προπτυχιακοί, μεταπτυχιακοί ή διδακτορικοί φοιτητές σε αναγνωρισμένες ανώτερες ή ανώτατες σχολές στην Ελλάδα ή στην αλλοδαπή, καθώς και σε αναγνωρισμένα Ινστιτούτα Επαγγελματικής Κατάρτισης (ΙΕΚ), Κέντρα/Σχολές Επαγγελματικής κατάρτισης ή στο «Μεταλυκειακό έτος-τάξη μαθητείας», μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους ή στην περίπτωση που συνεχίζουν τις σπουδές, εφόσον είναι άνεργοι για δύο (2) έτη μετά τη λήξη των σπουδών τους, όχι όμως πέραν από τη συμπλήρωση του 26ου έτους της ηλικίας τους.

Επίσης θεωρείται ως μέλος οικογένειας ο/η γεννημένος/η χωρίς γάμο των γονέων του εγγονός/ή, εφόσον συντηρείται από αυτόν και ο γονέας δεν ασφαλίζεται από ίδιο δικαίωμα……[..]»

..[..] 3. Τα πρόσωπα της παραγράφου 2 θεωρούνται μέλη οικογένειας του ασφαλισμένου ή συνταξιούχου, εφόσον συμβιώνουν με αυτόν και η συντήρησή τους για τις περιπτώσεις β΄, γ΄, δ΄, ε΄ και στ΄ της παραγράφου 2 βαρύνει κυρίως τον άμεσα ασφαλισμένο ή συνταξιούχο. Θεωρείται ότι υπάρχει συμβίωση ακόμη και αν για σοβαρούς λόγους ο/η σύζυγος ή τα τέκνα δεν συγκατοικούν προσωρινά στην ίδια στέγη…[..].
Σύμφωνα με την εγκύκλιο Φ 4/2018 ΕΓΓΡ. ΥΠΕΚΑΑ 30.3.2018 Σχετικά με την υπαγωγή στην ασφάλιση για υγειονομική περίθαλψη και χορήγηση ασφαλιστικής κάλυψης:
Σε συνέχεια του ανωτέρω σχετικού εγγράφου μας σας γνωρίζουμε ότι στο ΦΕΚ 56 τ. Α` δημοσιεύθηκε ο νόμος 4529/2018, με τίτλο «Ενσωμάτωση στην ελληνική νομοθεσία της Οδηγίας 2014/104/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου της 26ης Νοεμβρίου 2014, σχετικά με ορισμένους κανόνες που διέπουν τις αγωγές αποζημίωσης βάσει του εθνικού δικαίου για παραβάσεις των διατάξεων του δικαίου ανταγωνισμού των κρατών -μελών και της Ευρωπαϊκής Ένωσης και άλλες διατάξεις», όπου με το άρθρο 22 καθορίζονται οι προϋποθέσεις υπαγωγής στην ασφάλιση για υγειονομική περίθαλψη και με το άρθρο 23 καθορίζονται οι προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας για υγειονομική περίθαλψη των ενταχθέντων στον Ε.Φ.Κ.Α. κλάδων, τομέων και λογαριασμών υγείας.

Ειδικότερα:

Α. Άρθρο 22
1. Με τις διατάξεις του άρθρου 22:
- καθορίζονται τα πρόσωπα που υπάγονται στην ασφάλιση του Ε.Φ.Κ.Α. για παροχές υγειονομικής περίθαλψης και προσδιορίζονται ενιαία τα πρόσωπα που θεωρούνται μέλη οικογενείας των άμεσα ασφαλισμένων και των συνταξιούχων λόγω αναπηρίας ή γήρατος ή των δικαιούχων εξωιδρυματικού επιδόματος,
- αναδιατυπώνονται οι διατάξεις της παρ. 10 του άρθρου 48 του ν.3996/2011 (Α`170) και- αναμορφώνεται η ισχύουσα νομοθεσία ώστε να ασφαλίζονται και τα άγαμα τέκνα που σπουδάζουν σε Ινστιτούτα Επαγγελματικής Κατάρτισης, Κέντρα/Σχολές Επαγγελματικής Κατάρτισης ή στο «Μεταλυκειακό έτος - τάξη μαθητείας», τα ανάδοχα τέκνα, τα τέκνα με αναπηρία άνω του 67% που εργάζονται ή απασχολούνται είτε για βιοποριστικούς λόγους είτε για λόγους εργασιοθεραπείας ή απασχολησιοθεραπείας, καθώς και τα εκτός γάμου εγγόνια, εφόσον ο γονέας δεν ασφαλίζεται από ίδιο δικαίωμα…[..]»
Συγκεκριμένα, στον Κλάδο κύριας ασφάλισης και λοιπών παροχών του Ε.Φ.Κ.Α. υπάγονται για παροχές υγειονομικής περίθαλψης οι άμεσα ασφαλισμένοι και συνταξιούχοι των πρώην Κλάδων Υγείας των παρακάτω ασφαλιστικών οργανισμών που εντάχθηκαν από 1-1-2017 στον Ε.Φ.Κ.Α., καθώς και τα μέλη οικογενείας τους, ως ακολούθως:
- οι υπαγόμενοι στην ασφάλιση του πρώην Κλάδου Ασθένειας του Ι.Κ.Α.-Ε.Τ.Α.Μ., του Τομέα Ασφαλισμένων του Δημοσίου και του Τομέα Δημοτικών και Κοινοτικών Υπαλλήλων,
- οι υπαγόμενοι στην ασφάλιση του πρώην Κλάδου Υγείας του Ο.Α.Ε.Ε.
- οι υπαγόμενοι στην ασφάλιση του πρώην Κλάδου Υγείας του Ο.Γ.Α.
- οι υπαγόμενοι στην ασφάλιση του πρώην Κλάδου Υγείας του Ε.Τ.Α.Α.
- οι υπαγόμενοι στην ασφάλιση του πρώην Κλάδου Υγείας του Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω.
- οι υπαγόμενοι στην ασφάλιση του πρώην Κλάδου Υγείας του Ε.Τ.Α.Π.-Μ.Μ.Ε.

2. Ως μέλη οικογένειας όλων των ανωτέρω ασφαλιζομένων προσώπων και συνταξιούχων λόγω αναπηρίας ή γήρατος ή δικαιούχων εξωιδρυματικού επιδόματος θεωρούνται:

α. ο/η σύζυγος, εφόσον δεν ασφαλίζεται από δικό του/της δικαίωμα στον Ε.Φ.Κ.Α. ή σε άλλο ασφαλιστικό οργανισμό εκτός Ε.Φ.Κ.Α.,
β. τα άγαμα τέκνα (νόμιμα ή τέκνα που έχουν νομιμοποιηθεί, αναγνωρισθεί ή υιοθετηθεί ή οι προγονοί), τα φυσικά τέκνα ασφαλισμένης ή συνταξιούχου λόγω αναπηρίας ή γήρατος και τα ανάδοχα τέκνα των οποίων την πραγματική φροντίδα ή επιμέλεια κατέχει με δικαστική απόφαση ή σύμβαση ο/η ασφαλισμένος/η, μέχρι τη συμπλήρωση του 18ου έτους της ηλικίας τους. Εάν είναι άνεργα ή προπτυχιακοί, μεταπτυχιακοί ή διδακτορικοί φοιτητές σε αναγνωρισμένες ανώτερες ή ανώτατες σχολές στην Ελλάδα ή στην αλλοδαπή, καθώς και σε αναγνωρισμένα Ινστιτούτα Επαγγελματικής Κατάρτισης (ΙΕΚ), Κέντρα /Σχολές Επαγγελματικής Κατάρτισης ή στο «Μεταλυκειακό έτος- τάξη μαθητείας» θεωρούνται μέλη οικογενείας μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους και στην περίπτωση που συνεχίζουν τις σπουδές τους για δύο (2) έτη μετά τη λήξη των σπουδών τους, εφόσον είναι άνεργα, όχι όμως πέραν από τη συμπλήρωση του 26ου έτους της ηλικίας τους. Τα ανωτέρω τέκνα συνεχίζουν να θεωρούνται μέλη οικογένειας των θανόντων άμεσα ασφαλισμένων ή συνταξιούχων, με τις ανωτέρω προϋποθέσεις, και στην περίπτωση που δεν δικαιωθούν συντάξεως.
γ. τα τέκνα άμεσα ασφαλισμένων ανεξαρτήτως ηλικίας τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω, διατηρούν το δικαίωμα για λήψη παροχών ως μέλη οικογένειας, έστω και αν εργάζονται ή απασχολούνται είτε για βιοποριστικούς λόγους είτε για λόγους εργασιοθεραπείας ή απασχολησιοθεραπείας. Η κατά τα ανωτέρω αναπηρία κρίνεται από τις αρμόδιες Υγειονομικές Επιτροπές.
δ. η μητέρα και ο πατέρας, καθώς και οι θετοί γονείς υπό τις ίδιες με τους φυσικούς γονείς προϋποθέσεις,
ε. οι ορφανοί από πατέρα και μητέρα εγγονοί και αδελφοί, καθώς και οι ορφανοί μόνο από πατέρα ή μητέρα αδελφοί ή εγγονοί εφόσον ο επιζών γονέας θεωρείται, κατά τα ανωτέρω, ως μέλος οικογένειας του ασφαλισμένου, μέχρι συμπληρώσεως του 18ου έτους της ηλικίας τους και εφόσον είναι άγαμοι και άνεργοι ή προπτυχιακοί, μεταπτυχιακοί ή διδακτορικοί φοιτητές σε αναγνωρισμένες ανώτερες ή ανώτατες σχολές στην Ελλάδα ή στην αλλοδαπή, καθώς και σε αναγνωρισμένα Ινστιτούτα Επαγγελματικής Κατάρτισης (ΙΕΚ), Κέντρα /Σχολές Επαγγελματικής Κατάρτισης ή στο «Μεταλυκειακό έτος- τάξη μαθητείας», μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους ή στην περίπτωση που συνεχίζουν τις σπουδές τους για 2 έτη μετά τη λήξη των σπουδών τους, εφόσον είναι άνεργα, όχι όμως πέρα από τη συμπλήρωση του 26ου έτους της ηλικίας τους.

Επίσης θεωρείται ως μέλος οικογένειας ασφαλισμένου ή συνταξιούχου ο/η γεννημένος/-ή χωρίς γάμο των γονέων του/της εγγονός/-ή εφόσον συντηρείται από αυτόν και ο γονέας δεν ασφαλίζεται από ίδιο δικαίωμα…[..]»

Περαιτέρω ορίζεται:

« 3. Τα πρόσωπα της παρ. 2 θεωρούνται μέλη οικογένειας του ασφαλισμένου ή συνταξιούχου, εφόσον συμβιώνουν με αυτόν και η συντήρησή τους για τις περιπτώσεις β, γ, δ, ε και στ της παρ. 2 βαρύνει κυρίως τον άμεσα ασφαλισμένο ή συνταξιούχο. Θεωρείται ότι υπάρχει συμβίωση ακόμη και αν για σοβαρούς λόγους ο/η σύζυγος ή τα τέκνα δεν συγκατοικούν προσωρινά στην ίδια στέγη.
4. Ο/η ανασφάλιστος/η διαζευγμένος/η σύζυγος δύναται να διατηρήσει το ασφαλιστικό δικαίωμα παροχών ασθένειας σε είδος από τον ΕΟΠΠΥ που είχε κατά το χρόνο λύσης του γάμου στον εντασσόμενο στον Ε.Φ.Κ.Α. φορέα, τομέα, κλάδο ή λογαριασμό όπου ήταν ασφαλισμένος για παροχές ασθένειας ο άλλος σύζυγος υπό προϋποθέσεις»

Σημειωτέον ότι έχει διευκρινιστεί από τον Συνήγορο του Πολίτη ότι τα τέκνα των διαζευγμένων μπορούν να ασφαλιστούν στον ασφαλιστικό φορέα του γονέα που έχει επιμέλεια, χωρίς συναίνεση του άλλου γονέα.

Ειδικότερα μετά από παρέμβαση του Συνηγόρου του Πολίτη, η Διεύθυνση Υγείας και Πρόνοιας του Ενιαίου Ταμείου Ανεξάρτητα Απασχολούμενων (Ε.Τ.Α.Α.- Τομείς Μηχανικών και ΕΔΕ) έκανε δεκτό αίτημα μεταβολής του ασφαλιστικού φορέα ανηλίκων, το οποίο είχε αρχικά απορρίψει με εσφαλμένη ερμηνεία και εφαρμογή κανόνων δικαίου.

Ειδικότερα, επέτρεψε σε διαζευγμένη μητέρα, που είχε την επιμέλεια των παιδιών της, να τα διαγράψει από το Ε.Τ.Α.Α. (ταμείο ασφάλισης του πατέρα), προκειμένου να τα ασφαλίσει στο δικό της φορέα (ΟΠΑΔ), χωρίς τη συναίνεση του πρώην συζύγου, ο οποίος καθιστούσε την ασφαλιστική κάλυψη των παιδιών του από το παραπάνω ταμείο άνευ περιεχομένου. Και τούτο με το σκεπτικό ότι καμία νομοθετική διάταξη δεν απαιτεί ύπαρξη άδειας ή «εξουσιοδότησης» του ενός γονέα προς τον επιμελητή γονέα. Απλώς ο μη επιμελητής γονέας έχει την δυνατότητα να ζητεί από τον επιμελητή πληροφορίες περί των ενεργειών στις οποίες προβαίνει. Τέλος, βασικό κριτήριο είναι αυτό του ευνοϊκότερου για την κάλυψη των παιδιών.

Δημήτριος Ν. Αυλωνίτης
Δικηγόρος, LL.B.
Δημητσάνας 42, Αθήνα, 11 522
τηλ. 210 3314536, fax: 210 3235632
κιν. 6972205516, e-mail: info@avlonitislaw.gr
http://www.avlonitislaw.gr

Δείτε όλες τις τελευταίες Ειδήσεις από την Ελλάδα και τον Κόσμο, τη στιγμή που συμβαίνουν, στο Newsbomb.gr