Πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: Ποιος ο ρόλος της υστερεκτομής

Με τον όρο υστερεκτομή αναφερόμαστε στην χειρουργική αφαίρεση της μήτρας. Στα πλαίσια της επέμβασης αυτής κατά περίπτωσιν είναι δυνατόν να αφαιρεθούν και ο τράχηλος της μήτρας, αλλά και οι ωοθήκες. Η υστερεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε δια τομής στην κοιλιά (λαπαροτομία, «ανοικτή» επέμβαση), είτε δια λαπαροσκόπησης, είτε δια τομής στον κόλπο (κολπική υστερεκτομή).

Σύσταση για υποβολή της γυναίκας σε υστερεκτομή είναι δυνατόν να διατυπωθεί τόσο ένεκα διαφόρων ενδείξεων, οι οποίες ενδεχομένως να αφορούν τόσο καλοήθεις, όσο και κακοήθεις καταστάσεις.

Τι σημαίνει πρόληψη;

Εδώ κάθε ιατρός, που σέβεται τον εαυτόν του, θα υπέκυπτε στον πειρασμό να αναφερθεί, με το ανάλογο περισπούδαστο φυσικά ύφος, στα λόγια του πνευματικού πατέρα της συντεχνίας του, του Ιπποκράτη: «Κάλλιον του θεραπεύειν το προλαμβάνειν». Τουτέστιν: «Καλύτερα να προλαμβάνουμε μία παθολογική κατάσταση από το να χρειάζεται να τη θεραπεύσουμε»

Με τον όρο πρόληψη κατά βάσιν αναφερόμαστε σε συστάσεις για λήψη συγκεκριμένων μέτρων, προκειμένου να μειωθούν οι πιθανότητες εκδήλωσης κάποιας παθολογίας. Ο δε καθορισμός των μέτρων αυτών βασίζεται σε στατιστικές μελέτες, χάρη στις οποίες έχει διαπιστωθεί, ότι η εδραίωση συγκεκριμένων καταστάσεων συνδέεται με αύξηση των πιθανοτήτων εμφάνισης συγκεκριμένων παθολογιών. «Επιστημονικά» αυτό λέγεται: «έχουμε διαπιστώσει ύπαρξης σχέσης αιτίου και αιτιατού μεταξύ συγκεκριμένων καταστάσεων και συγκεκριμένων παθολογιών». Τα συστηνόμενα προληπτικά μέτρα αποσκοπούν στην κατά το δυνατόν αναστροφή καταστάσεων, η ύπαρξη των οποίων θα μπορούσε να οδηγήσει στην εκδήλωση παθολογίας.

Από διαφόρους και κατά περίπτωσιν έχει διατυπωθεί η άποψη, πως ενδεχομένως, η υστερεκτομή θα μπορούσε να είχε θέση στην πρόληψη γυναικολογικών καρκίνων όπως:

• ο καρκίνος του ενδομητρίου
• ο καρκίνος του τραχήλου
• ο καρκίνος των ωοθηκών

Στα πλαίσια του πονήματος αυτού θα εξαιρέσουμε τη υστερεκτομή, που ενδεχομένως να συστηθεί σε γυναίκες με γενετική προδιάθεση για συγκεκριμένα είδη γυναικολογικού καρκίνου.

Πόσο συχνός είναι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας;

Σε παγκόσμιο επίπεδο, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας κατατάσσεται τέταρτος ως προς τη συχνότητά μεταξύ όλων των ειδών καρκίνου. Αποτελεί δε και την τέταρτη συχνότερη αιτία θανάτου ένεκα καρκίνου μεταξύ των γυναικών.

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες με ηλικία, που κυμαίνεται μεταξύ των 35 και των 44 ετών. Η μέση ηλικία διάγνωσης της νόσου αυτής είναι τα 50 έτη. Σπάνια το είδος αυτό καρκίνου εντοπίζεται σε γυναίκες νεώτερες των 20 ετών.

Πολλές γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας δεν συνειδητοποιούν, πως ακόμα και σήμερα ο κίνδυνος για εκδήλωση καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι υπαρκτός. Πλέον του 20% των περιπτώσεων εντοπίζεται σε γυναίκες με ηλικία μεγαλύτερη των 65 ετών. Πάντως η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων αυτών αφορά γυναίκες, που δεν παρακολουθούνται συστηματικά από το γυναικολόγο τους.

Πού οφείλεται ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας;

Το 2008 ο Harald zur Hausen τιμήθηκε με το βραβείο Nobel ιατρικής, επειδή απέδειξε τη σχέση της λοίμωξης από τον HPV με την εκδήλωση καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Πώς εκδηλώνεται ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας;

Της εκδήλωσης της νεοπλασία αυτής προηγείται η παρουσία επί του τραχήλου ή εντός του τραχηλικού αυλού προκαρκινικών αλλοιώσεων (ονομάζονται και δυσπλασίες). Τέτοιου είδους αλλοιώσεις δεν θεωρούνται «αληθής» καρκίνος, αλλά ενδέχεται συν τω χρόνω να εξελιχθούν σε κακοήθεια. Η πιθανότητα εκάστης προκαρκινικής αλλοίωσης να εξελιχθεί σε αυτό καθαυτό καρκίνο εξαρτάται από το βαθμό σοβαρότητάς της.

Ο διεθνής όρος, δια του οποίου περιγράφονται αυτές οι προκαρκινικές αλλοιώσεις επί του τραχήλου της μήτρας είναι Cervical Intraepithelial Neoplasia (τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία ) και έχει επικρατήσει – για λόγους ευκολίας – η χρήση του ακρωνυμίου CIN.

Όταν εντοπισθεί μία προκαρκινική αλλοίωση στον τράχηλο της μήτρας, αυτή κατατάσσεται σε μία από τις κάτωθι κατηγορίες:

• CIN 1 (πρώτου βαθμού ή ήπιου βαθμού δυσπλασία)
• CIN 2 (μέτριου βαθμού δυσπλασία)
• CIN 3 (σοβαρή δυσπλασία)

Σύμφωνα με νεώτερη ορολογία οι προκαρκινικές αλλοιώσεις περιγράφονται ως «πλακώδεις ενδοεπιθηλιακές βλάβες» (Squamous Intraepithelial Lesions – SIL) και χωρίζονται σε χαμηλού βαθμού βλάβες (Low Grade – SIL / LSIL), οι οποίες περιλαμβάνουν τις απλές βλάβες από τον ιό HPV και τις CIN 1 και τις υψηλού βαθμού βλάβες (High Grade – SIL/ HSIL), οι οποίες περιλαμβάνουν τις CIN 2 και CIN 3.

Πώς μπορούμε να εντοπίσουμε τις προκαρκινικές αλλοιώσεις;

Το βασικό «εργαλείο», που διαθέτουμε για να εντοπίσουμε τις αλλοιώσεις αυτές είναι το γνωστό test Παπανικολάου, το οποίο πλέον σε πολλές περιπτώσεις συνδέεται με το HPV-DNA test.

Επί υποψίας παρουσίας τέτοιων αλλοιώσεων συνήθως γίνεται σύσταση για υποβολή της γυναίκας σε κολποσκόπηση, στα πλαίσια της οποίας κατά κανόνα λαμβάνεται και βιοψία εκ του τραχήλου.

Αν δια της παθολογοανατομικής εξέτασης του ληφθέντος ιστού προκύψει η παρουσία υψηλού βαθμού βλάβης, τότε είναι πιθανό να χρειαστεί η γυναίκα να υποβληθεί σε κωνοειδή εκτομή του τραχήλου. Δια της επέμβασης αυτής θα αφαιρεθεί τμήμα του τραχήλου, το οποίο θα εξετασθεί κάτω από το μικροσκόπιο από παθολογοανατόμο. Έτσι θα επιτευχθεί σαφής εκτίμηση τόσο του βαθμού, όσο και της έκτασης της βλάβης.

Οι προκαρκινικές αλλοιώσεις αποτελούν ένδειξη για υστερεκτομή, ώστε να επιτευχθεί πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας;

Η παρουσία προκαρκινικών αλλοιώσεων μας δίνει σημαντικό χρονικό διάστημα πριν την εκδήλωση αυτού καθαυτού του καρκίνου του τραχήλου, αρκεί φυσικά η γυναίκα να παρακολουθείται τακτικά από γυναικολόγο, ώστε αυτές να εντοπισθούν εγκαίρως. Λογικό είναι επομένως, να αναρωτηθεί κάποιος: «μήπως αν αφαιρεθεί χειρουργικά η μήτρα και ο τράχηλος απαλλαγεί η γυναίκα από τον κίνδυνο να αντιμετωπίσει καρκίνο του τραχήλου της μήτρας;».

Φυσικά, βαρύνουσα σημασία στην απόφαση του ιατρού να κάνει μία τέτοια σύσταση, έχει η ηλικία της γυναίκας και η επιθυμία της για περαιτέρω τεκνοποίηση. Ακόμα και οι υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακές βλάβες κατά κανόνα δεν αποτελούν ένδειξη για υστερεκτομή, αν πρόκειται για γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας.

Εντούτοις, η παρουσία τέτοιου είδους αλλοιώσεων είναι δυνατόν – υπό προϋποθέσεις – να ωθήσει το γυναικολόγο να συστήσει υστερεκτομή. Οι προϋποθέσεις αυτές αναγράφονται σε αναφορά του 1997, η οποία δημοσιεύθηκε υπό την αιγίδα του Υπουργείου Υγείας των Η.Π.Α.. Συγκεκριμένα, στο πόνημα αυτό αναφέρεται, πως η σύσταση για υστερεκτομή θα μπορούσε να θεωρηθεί ωφέλιμη για τη γυναίκα, αν:

• έχει υποβληθεί σε κωνοειδή εκτομή και διαπιστώθηκε, ότι είναι φορέας αλλοιώσεων CIN II, οι οποίες είναι εμμένουσες ή, αν αυτές οι αλλοιώσεις υποτροπιάσουν
• έχει υποβληθεί σε κωνοειδή εκτομή και διαπιστώθηκε, ότι είναι φορές αλλοιώσεων CIN III ή καρκινικής αλλοίωσης, η οποία περιορίζεται στον τράχηλο (καρκίνος in situ)

Στο σημείο αυτό καλό θα ήταν να αναφέρουμε και άρθρο του 2022, οι συντάκτες του οποίου αναγνωρίζουν, πως το ποσοστό των υστερεκτομών με αποκλειστική ένδειξη την ύπαρξη προκαρκινικών αλλοιώσεων στον τράχηλο έχει τριπλασιαστεί μεταξύ των ετών 2010 και 2020, αλλά θεωρούν πως η πρακτική αυτή είναι μάλλον «υπερθεραπεία».

Πάντως ενδιαφέρον παρουσιάζουν και τα αποτελέσματα μελέτης του 2020. Οι συντάκτες της μελέτης αυτής παρατηρούν, πως η καταγραφόμενη μείωση της χρήσης της υστερεκτομής στο γενικό πληθυσμό ως αποτέλεσμα εφαρμογής λιγότερο «επεμβατικών» χειρουργικών μεθόδων στην αντιμετώπιση καλοηθών καταστάσεων, όπως είναι η υστεροσκόπηση, είναι εξαιρετικά πιθανό να οδηγήσει σε αύξηση των ποσοστών καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Αν στο test Παπανικολάου ή στην κολποσκόπηση εντοπιστούν υψηλού βαθμού προκαρκινικές αλλοιώσεις και έχω μπει στην εμμηνόπαυση, αντί για κωνοειδή εκτομή, να υποβληθώ κατευθείαν σε υστερεκτομή;

Η απάντηση είναι όχι, εκτός αν ο τράχηλός σας παρουσιάζεται «συρρικνωμένος» και η κωνοειδής εκτομή (συμβαίνει σε μεγαλύτερες ηλικίες) είναι τεχνικά ιδιαίτερα εργώδης ή αδύνατη.

Όπως αναφέρεται και σε μελέτη του 2016 ποσοστό έως και 5% των γυναικών με test Παπανικολάου, το οποίο κατέδειξε υψηλού βαθμού προκαρκινική βλάβη, είχαν τελικά αληθή καρκίνο. Αντίστοιχο ήταν και το ποσοστό των γυναικών, που υπεβλήθησαν σε βιοψία τραχήλου κατά την κολποσκόπηση και εκ της εξέτασης του ιστού προέκυψε υψηλού βαθμού βλάβη, οι οποίες και είχαν τελικά καρκίνο, όπως αυτό κατεγράφη σε μελέτη του 2015.

Επομένως, δια της κωνοειδούς εκτομής αποκτούμε πληρέστερη εικόνα της εξάπλωσης της νόσου και μπορούμε να «σχεδιάσουμε» αναλόγως την επέμβαση της υστερεκτομής, η οποία είναι «εκτενέστερη» σε περίπτωση εντοπισμού αληθούς καρκίνου του τραχήλου.

Η υστερεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια μετά την παρέλευση τουλάχιστον 6 εβδομάδων από την κωνοειδή εκτομή, όπως αναφέρεται και σε μελέτη του 2017

Αν υποβληθώ σε υστερεκτομή ένεκα προκαρκινικών αλλοιώσεων στον τράχηλο της μήτρας, τότε εξαλείφεται τελείως ο κίνδυνος εμφάνισης της νεοπλασίας αυτής;

Η απάντηση είναι ότι ο κίνδυνος περιορίζεται μεν σημαντικά, αλλά δεν εξαφανίζεται τελείως, αφού είναι δυνατόν να εκδηλωθεί νεοπλασία στον κόλπο ή στο αιδοίο. Το ποσοστό των γυναικών, που εκδήλωσαν τέτοιου είδους νεοπλασία μετά από υστερεκτομή ένεκα της παρουσίας προκαρκινικών αλλοιώσεων στον τράχηλο της μήτρας υπολογίζεται στο 10% περίπου, όπως αναφέρει τόσο μελέτη του 2008 , όσο και μελέτη του 1997.

Για το λόγω αυτό, και σύμφωνα με τις οδηγίες σχετικών οργανισμών των Η.Π.Α., όπως αυτές δημοσιεύθηκαν το 2012 συνιστάται η γυναίκα να συνεχίσει να παρακολουθείται με test Παπανικολάου μετά την υστερεκτομή για λόγους προκαρκινικών αλλοιώσεων στον τράχηλο.

Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
www.eleftheia.gr

^{Ενδεικτική βιβλιογραφία}

^{Leape, Lucian L., et al., Hysterectomy: Clinical Recommendations and Indications for Use. Santa Monica, CA: RAND Corporation, 1997. (σελ. 4) https://www.rand.org/pubs/monograph_reports/MR592z1.html. Also available in print form.}

^{Ciavattini A, el. al; Italian Society of Colposcopy and Cervico-Vaginal Pathology (SICPCV). Hysterectomy for cervical intraepithelial neoplasia: A retrospective observational multi-institutional study. Int J Gynaecol Obstet. 2022 Dec;159(3):679-688. doi: 10.1002/ijgo.14233. Epub 2022 May 12. PMID: 35474511; PMCID: PMC9790541.}

^{Simms KT, et al. Historical and projected hysterectomy rates in the USA: Implications for future observed cervical cancer rates and evaluating prevention interventions. Gynecol Oncol. 2020 Sep;158(3):710-718. doi: 10.1016/j.ygyno.2020.05.030. Epub 2020 Jul 26. PMID: 32723676; PMCID: PMC8723888.}

^{Latif NA, et al.. Management of adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: a comparison of loop electrosurgical excision procedure and cold knife conization. J Low Genit Tract Dis. 2015 Apr;19(2):97-102. doi: 10.1097/LGT.0000000000000055. PMID: 25089550.}

^{Sullivan SA, et al. Association between timing of cervical excision procedure to minimally invasive hysterectomy and surgical complications. Gynecol Oncol. 2017 Feb;144(2):294-298. doi: 10.1016/j.ygyno.2016.11.037. Epub 2016 Nov 25. PMID: 27894753.}

^{Kalogirou D, et al. Vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN) following hysterectomy in patients treated for carcinoma in situ of the cervix. Eur J Gynaecol Oncol. 1997;18(3):188-91. PMID: 9174833.Schockaert S, et al. Incidence of vaginal intraepithelial neoplasia after hysterectomy for cervical intraepithelial neoplasia: a retrospective study. Am J Obstet Gynecol. 2008 Aug;199(2):113.e1-5. doi: 10.1016/j.ajog.2008.02.026. Epub 2008 May 23. PMID: 18456229.}

^{Saslow D, et al Myers ER; ACS-ASCCP-ASCP Cervical Cancer Guideline Committee. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012 May-Jun;62(3):147-72. doi: 10.3322/caac.21139. Epub 2012 Mar 14. PMID: 22422631; PMCID: PMC3801360.}

^{Πληροφορίες αντλήθηκαν και από άρθρο: https://www.mdedge.com/obgyn/article/170891/surgery/when-hysterectomy-appropriate-cervical-dysplasia}