Πώς γίνεται η διάγνωση της Τροφοβλαστικής Νεοπλασίας της Κύησης;

Τι είναι η Τροφοβλαστική Νόσος της Κύησης;

Πρόκειται για μία ομάδα νόσων, οι οποίες χαρακτηρίζονται από τον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό μη φυσιολογικών κυττάρων της τροφοβλάστης εντός της μήτρας. Τροφοβλάστη ονομάζεται το τμήμα αυτό του εμβρύου, το οποίο θα εξελιχθεί στον πλακούντα.

Έτσι η ενδομητρική κοιλότητα καταλαμβάνεται είτε εν μέρει, είτε εξ’ ολοκλήρου από έναν όγκο προερχόμενο από ιστούς, που δημιουργήθηκαν μετά τη γονιμοποίηση του ωαρίου.

Η πλειοψηφία των τύπων της Τροφοβλαστικής Νόσου της Κύησης είναι καλοήθεις και δεν δίνουν μεταστάσεις. Υφίστανται όμως και κακοήθεις τύποι της νόσου, οπότε και είναι δυνατόν να καταγραφούν μεταστάσεις τόσο σε γειτνιάζοντα όργανα, όσο και σε απομακρυσμένες περιοχές του σώματος.

Ποιοι είναι οι τύποι Τροφοβλαστικής Νόσου της Κύησης;

Σχηματικά διακρίνουμε την Τροφοβλαστική Νόσο της Κύησης σε:

• Υδατιδώδη Μύλη Κύηση
• Τροφοβλαστική Νεοπλασία της Κύησης

Η Υδατιδώδης Μύλη Κύηση είναι στις περισσότερες περιπτώσεις καλοήθης νόσος, ενώ η Τροφοβλαστική Νεοπλασία της Κύησης είναι σχεδόν πάντα κακοήθης.

Η Υδατιδώδης Μύλη Κύηση διακρίνεται σε Πλήρη και Μερική Υδατιδώδη Μύλη Κύηση.

Η Τροφοβλαστική Νεοπλασία της Κύησης περιλαμβάνει τους εξής τύπους:

• Διεισδυτική Μύλη Κύηση
• Χοριοκαρκίνωμα
• Πλακουντιακός Τροφοβλαστικός Όγκος
• Επιθηλιοειδής Τροφοβλαστικός Όγκος

Ποια είναι τα σημεία του ιστορικού, εκ των οποίων τίθεται η υποψία εκδήλωσης Τροφοβλαστικής Νεοπλασίας της Κύησης;

Όπως αναφέρεται και σε εγχειρίδιο Γυναικολογικής Ογκολογίας (Gynecologic Oncology – βλ. «ενδεικτική βιβλιογραφία), η Τροφοβλαστική Νόσος της Κύησης εκδηλώνεται στο 15% των ασθενών, που υπεβλήθησαν σε απόξεση του ενδομητρίου λόγω Πλήρους Υδατιδώδους Μύλης Κύησης και λιγότερο συχνά μετά από άλλα ήδη εγκυμοσύνης.

Σε μελέτη του 2019 άλλωστε περιγράφεται, πως περίπου το 50% των περιπτώσεων Τροφοβλαστικής Νεοπλασίας της Κύησης εκδηλώνονται μετά από Υδατιδώδη Μύλη Κύηση, το 25% μετά από έκτοπες κυήσεις (εξωμήτρια) ή αποβολές και το 25% μετά από τελειόμηνους ή πρόωρους τοκετούς. Εντούτοις, όσον αφορά τους Πλακουντιακούς και τους Επιθηλιοειδείς Τροφοβλαστικούς όγκους, αυτοί φαίνεται πως στο 95% των περιπτώσεων εκδηλώνονται μετά από τελειόμηνες ή μη μύλεις κυήσεις.

Επομένως, το ιστορικό Υδατιδώδους Μύλης Κύησης κατά μείζονα λόγο, αλλά και κύησης γενικότερα κατά ελάσσονα λόγο αυξάνουν τις πιθανότητες εκδήλωσης Τροφοβλαστικής Νεοπλασίας της Κύησης.

Ποια είναι τα συμπτώματα εκδήλωσης Τροφοβλαστικής Νεοπλασίας της Κύησης;

Το βασικότερο σύμπτωμα εκδήλωσης Τροφοβλαστικής Νεοπλασίας της Κύησης είναι η κολπική αιμόρροια. Επομένως, αν παρατηρήσετε εμμένουσα κολπική αιμόρροια μετά από εγκυμοσύνη, αποβολή, εξωμήτριο και ιδιαίτερα μετά από Μύλη Κύηση, συνιστάται να επικοινωνήσετε άμεσα με το γυναικολόγο σας.

Ενίοτε, αν το μέγεθος της μήτρας εξαιτίας του όγκου έχει αυξηθεί υπερβολικά ή αν μετά της νεοπλασίας συνυπάρχει – όπως συχνά συμβαίνει – ευμεγέθης κύστη στις ωοθήκες, γίνεται από τη γυναίκα και αναφορά σε αίσθημα πίεσης στην πύελο και στην κοιλιά.

Στις – σπάνιες – περιπτώσεις, που ο όγκος έχει δώσει μεταστάσεις, η συμπτωματολογία μεταβάλλεται ανάλογα με τα όργανα, που έχουν επηρεαστεί. Έτσι:

• μετάσταση στους πνεύμονες σχετίζεται με βήχα, δύσπνοια και άλγος στο στήθος
• μετάσταση στον κόλπο σχετίζεται με την εκδήλωση κολπικής αιμόρροιας, η οποία συνδυάζεται με τον εντοπισμό από τον ιατρό, δια της επισκόπησης του κόλπου και της ψηλάφησης των τοιχωμάτων του, ογκιδίων εντός αυτού
• μετάσταση σε όργανα της κοιλιάς σχετίζεται με κοιλιακό άλγος
• μετάσταση στον εγκέφαλο σχετίζεται με εκδήλωση νευρολογικής συμπτωματολογίας, όπως: κεφαλαλγία, αίσθημα ζάλης και εκδήλωσης σπασμών, που ομοιάζουν με αυτούς επιληπτικής κρίσης

Ποια είναι τα ευρήματα εκ της κλινικής εξέτασης και των απεικονιστικών εξετάσεων, εκ των οποίων τίθεται η υποψία εκδήλωσης Τροφοβλαστικής Νεοπλασίας της Κύησης;

Κατά την αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση, στα πλαίσια της οποίας ο ιατρός εισάγει εντός του κόλπου δύο δάκτυλα και με το άλλο χέρι ψηλαφεί την κοιλιά, ενδέχεται να διαπιστωθεί αύξηση του μεγέθους της μήτρας. Η αύξηση αυτή του μεγέθους της μήτρας είναι συχνά ασύμμετρη. Ενδέχεται εξάλλου ο ιατρός να διαπιστώσει και αύξηση του μεγέθους της ωοθήκης, αν υφίσταται επ’ αυτής κυστικό μόρφωμα.

Τα ευρήματα αυτά επιβεβαιώνονται και μετά από υπερηχογραφικό έλεγχο.

Ποιες εργαστηριακές εξετάσεις είναι χρήσιμες στη διάγνωση της Τροφοβλαστικής Νεοπλασίας της Κύησης;

Θα πρέπει να τονισθεί, πως πυλώνας στη διάγνωση Τροφοβλαστικής Νόσου της Κύησης είναι η μέτρηση των επιπέδων β-χοριακής στο αίμα της γυναίκας. Η ορμόνη αυτή χρησιμοποιείται εν είδει καρκινικού δείκτη σε ό,τι αφορά την Τροφοβλαστική Νόσο της Κύησης, αφού παράγεται σε μεγάλες ποσότητες από τα κύτταρα των συγκεκριμένων όγκων.

Στην ανωτέρω αναφερθείσα μελέτη του 2019 αναφέρονται τα κριτήρια διάγνωσης Τροφοβλαστικής Νεοπλασίας της Κύησης, όπως αυτά διετυπώθησαν μετά από συνεδρίαση της Διεθνούς Ομοσπονδίας Γυναικολογίας και Μαιευτικής (International Federation of Gynecology and Obstetrics/ FIGO) το 2000.

Συγκεκριμένα, η διάγνωση αυτή τίθεται, αν μετά την κένωση της μήτρας δια απόξεσης ένεκα Μύλης Κύησης:

• Τα επίπεδα της β-χοριακής παραμένουν σταθερά υψηλά σε 4 ή περισσότερες μετρήσεις, οι οποίες έγιναν σε διάστημα 3 εβδομάδων
• Τα επίπεδα της β-χοριακής παρουσιάζουν άνοδο σε 3 ή περισσότερες διαδοχικές μετρήσεις, οι οποίες έγιναν σε διάστημα 2 ή περισσοτέρων εβδομάδων.
• Εκ της παθολογοανατομικής εξέτασης του βιολογικού υλικού, που αφαιρέθηκε μετά από απόξεση, προέκυψε Χοριοκαρκίνωμα.
• Τα επίπεδα της β-χοριακής παραμένουν υψηλά μετά από 6 ή περισσότερους μήνες από την απόξεση.

Από τα συγκεκριμένα κριτήρια καθίστανται ξεκάθαροι οι λόγοι, ένεκα των οποίων η μέτρηση των επιπέδων β-χοριακής είναι κεφαλαιώδους σημασίας στη διάγνωση της Τροφοβλαστικής Νεοπλασίας της Κύησης μετά από Μύλη Κύηση. Θα πρέπει όμως στο σημείο αυτό να τονισθεί, πως οι όποιες μετρήσεις θα πρέπει να γίνονται στο ίδιο πάντα εργαστήριο. Τούτο, διότι διαφορετικά εργαστήρια συχνά ακολουθούν ελαφρώς διαφορετική μεθοδολογία στη μέτρηση των επιπέδων β-χορικής και η προκύψασες τιμές δεν είναι τότε συγκρίσιμες.

Τα κριτήρια FIGO 2000 όμως αφορούν τις περιπτώσεις Τροφοβλαστικής Νεοπλασίας της Κύησης, που εκδηλώθηκαν μετά από Μύλη Κύηση. Το ήμισυ των περιπτώσεων της νεοπλασίας αυτής εκδηλώνονται μετά από μη Μύλη Κύηση, δηλαδή μετά από τελειόμηνο ή πρόωρο τοκετό, έκτοπη κύηση ή αποβολή. Η μέτρηση των επιπέδων β-χοριακής είναι κεφαλαιώδους σημασίας στη διάγνωση και των περιστατικών αυτών και συνιστάται, όπως αναφέρεται και σε μελέτη του 2021, αν μετά από τέτοιες περιπτώσεις κύησης παρουσιαστεί εμμένουσα κολπική αιμόρροια ή συμπτωματολογία σχετιζόμενη με ενδεχόμενες μεταστάσεις.

Μεγαλύτερη πρόκληση, όπως αναφέρεται και σε μελέτη του 2003 παρουσιάζει η διάγνωση των σπανίων Πλακουντιακών και των Επιθηλιοειδών Τροφοβλαστικών όγκων, αφού η παρουσία τους δεν συνδέεται με άνοδο των επιπέδων β-χοριακής στο αίμα της γυναίκας και η διάγνωση τίθεται μόνον μετά από παθολογοανατομική εξέταση ιστών, που αφαιρέθηκαν κατά την απόξεση ενδομητρίου ή υστερεκτομή. Η γυναίκα κατά κανόνα συνιστάται να υποβληθεί στην επέμβαση αυτή λόγω κολπικής αιμόρροιας.

Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
www.eleftheia.gr

^{Ενδεικτική βιβλιογραφία}

^{Berkowitz RS, Goldstein DP. The management of molar pregnancy and gestational trophoblastic tumors. In: Knapp RC, Berkowitz RS, eds. Gynecologic oncology, 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill, 1993: 328-338}

^{Braga A, Mora P, de Melo AC, et al. Challenges in the diagnosis and treatment of gestational trophoblastic neoplasia worldwide. World J Clin Oncol. 2019;10(2):28-37. doi:10.5306/wjco.v10.i2.28}

^{Ngan HYS, Seckl MJ, Berkowitz RS, Xiang Y, Golfier F, Sekharan PK, Lurain JR, Massuger L. Diagnosis and management of gestational trophoblastic disease: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet. 2021 Oct;155 Suppl 1(Suppl 1):86-93. doi: 10.1002/ijgo.13877. PMID: 34669197; PMCID: PMC9298230.}

^{Kim SJ. Placental site trophoblastic tumour. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003 Dec;17(6):969-84. doi: 10.1016/s1521-6934(03)00095-6. PMID: 14614893.}