Όταν ο πλακούντας μετατρέπεται σε καρκίνο: Πώς γίνεται η διάγνωση της Υδατιδώδους Μύλης Κύησης;

Τι είναι η Τροφοβλαστική Νόσος της Κύησης;

Πρόκειται για μία ομάδα νόσων, οι οποίες χαρακτηρίζονται από τον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό μη φυσιολογικών κυττάρων της τροφοβλάστης εντός της μήτρας. Τροφοβλάστη ονομάζεται το τμήμα αυτό του εμβρύου, το οποίο θα εξελιχθεί στον πλακούντα,

Έτσι η ενδομητρική κοιλότητα καταλαμβάνεται είτε εν μέρει, είτε εξ’ ολοκλήρου από έναν όγκο προερχόμενο από ιστούς, που δημιουργήθηκαν μετά τη γονιμοποίηση του ωαρίου.

Η πλειοψηφία των τύπων της Τροφοβλαστικής Νόσου της Κύησης είναι καλοήθεις και δεν δίνουν μεταστάσεις. Υφίστανται όμως και κακοήθεις τύποι της νόσου, οπότε και είναι δυνατόν να καταγραφούν μεταστάσεις τόσο σε γειτνιάζοντα όργανα, όσο και σε απομακρυσμένες περιοχές του σώματος.

Ποιοι είναι οι τύποι Τροφοβλαστικής Νόσου της Κύησης;

Σχηματικά διακρίνουμε την Τροφοβλαστική Νόσο της Κύησης σε:

• Υδατιδώδη Μύλη Κύηση
• Τροφοβλαστική Νεοπλασία της Κύησης

Η Υδατιδώδης Μύλη Κύηση είναι στις περισσότερες περιπτώσεις καλοήθης νόσος, ενώ η Τροφοβλαστική Νεοπλασία της Κύησης είναι σχεδόν πάντα κακοήθης.

Η Υδατιδώδης Μύλη Κύηση διακρίνεται σε Πλήρη και Μερική Υδατιδώδη Μύλη Κύηση.

Η Τροφοβλαστική Νεοπλασία της Κύησης περιλαμβάνει τους εξής τύπους:

• Διεισδυτική Μύλη Κύηση
• Χοριοκαρκίνωμα
• Πλακουντιακός Τροφοβλαστικός Όγκος
• Επιθηλιοειδής Τροφοβλαστικός Όγκος

Ποια είναι τα κλινικά σημεία, εκ των οποίων τίθεται η υποψία Υδατιδώδους Μύλης Κύησης;

Κατά τη λήψη ιστορικού φυσικά διευκρινίζεται η ηλικία της γυναίκας. Η Τροφοβλαστική Νόσος της Κύησης είναι συχνότερη σε γυναίκες με ηλικία μικρότερη των 20 ετών και μεγαλύτερη των 35 ετών.

Επίσης εξακριβώνεται, αν έχει ελεγχθεί το ενδεχόμενο της κύησης μέσω ενός test κύησης φαρμακείου ή – ακόμα καλύτερα – μέσω τη μέτρησης των επιπέδων β-χοριακής στο αίμα της γυναίκας σε κάποιο μικροβιολογικό εργαστήριο. Τροφοβλαστική Νόσος της Κύησης δεν υφίσταται επί επιπέδων β-χοριακής, που δεν υποδηλώνουν κύηση.

Τα κλινικά σημεία επί της παρουσίας των οποίων τίθεται η υποψία Πλήρους Υδατιδώδους Μύλης Κύησης περιλαμβάνουν:

• Κολπική αιμόρροια – Το σύμπτωμα αυτό είναι και το συνηθέστερο, που οδηγεί μία γυναίκα να ζητήσει ιατρική συμβουλή. Παλαιότερα εθεωρείτο, πως το σύμπτωμα αυτό εκδηλώνεται στο 97% των περιπτώσεων Πλήρους Υδατιδώδους Μύλης Κύησης, αλλά το αντίστοιχο ποσοστό, που κατεγράφη σε μελέτη του 1994 ανήρχετο στο 84%. Ενίοτε μάλιστα ενδέχεται εκ του κόλπου μαζί με το αίμα να εξέρχονται και τεμάχια ιστού, τα οποία ομοιάζουν με «τσαμπί από σταφύλια», τα οποία είναι χαρακτηριστικά της παθολογίας αυτής.
• Υπερβολικά μεγάλο μέγεθος της μήτρας – Αυτό το σημείο διαπιστώνεται δια της αμφίχειρης γυναικολογικής εξέτασης, στα πλαίσια της οποίας ο ιατρός εισάγει εντός του κόλπου δύο δάκτυλα και με το άλλο χέρι ασκεί πίεση στην κοιλιά. Το σημείο περιλαμβάνεται στα «κλασσικά» σημεία της νεοπλασίας αυτής. Εντούτοις, πλέον παρατηρείται μόνον στο 28% των περιπτώσεων.
• Σημεία προεκλαμψίας στο πρώτο τρίμηνο και εν πάσει περιπτώσει πριν τη συμπλήρωση των 24 εβδομάδων κύησης. Το σύμπτωμα αυτό απαντάτο στο 27% των περιπτώσεων. Όπως όμως κατέδειξαν και στοιχεία της ανωτέρω αναφερθείσας μελέτης του 1994, πλέον το σημείο αυτό απαντάται μόλις σε 1 στις 74 γυναίκες με Πλήρη Μύλη Κύηση. Συμπτώματα χαρακτηριστικά της προεκλαμψίας είναι η υπέρταση, η παρουσία πρωτεΐνης στα ούρα, η παρουσία οιδημάτων (ειδικά στο πρόσωπο), έντονη κεφαλαλγία και – σε σοβαρότερες περιπτώσεις – εκδήλωση διαταραχών της όρασης ή ακόμα και σπασμών.
• Υπερέμεση κύησης – η κατάσταση αυτή χαρακτηρίζεται από την εκδήλωση ιδιαίτερα συχνών και βίαιων επεισοδίων εμέτου κατά την εγκυμοσύνη, η αντιμετώπιση των οποίων συχνά απαιτεί νοσηλεία.
• Υπερθυρεοειδισμός – πρόκειται για μία κλινική οντότητα, η οποία χαρακτηρίζεται από την υπέρμετρη έκκριση ορμονών από το θυρεοειδή αδένα. Η έκκριση ορμονών από τον αδένα αυτόν διεγείρεται από την παρουσία υψηλών επιπέδων χοριακής γονιδοτροπίνης, όπως συμβαίνει παρουσία Πλήρους Υδατιδώδους Μύλης Κύησης. Συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού περιλαμβάνουν: ταχυπαλμία, τρέμουλο, εφίδρωση, δυσκολίες στον ύπνο, ευερεθιστότητα («εκνευρισμό»).
• Δύσπνοια – το σύμπτωμα αυτό ενίοτε συνδέεται με την δημιουργία θρόμβων, οι οποίοι φράσσουν τα αγγεία των πνευμόνων (εμβολή). Πρόκειται για ένα ενδεχόμενο, που σήμερα είναι εξαιρετικά σπάνιο.

Ποιες εργαστηριακές εξετάσεις είναι χρήσιμες στη διάγνωση της Πλήρους Υδατιδώδους Μύλης Κύησης;

Η εργαστηριακή εξέταση, που αποτελεί το «χρυσό κανόνα» στη διάγνωση της Πλήρους Υδατιδώδους Μύλης Κύησης είναι η μέτρηση της β-χοριακής. Επίπεδα της ορμόνης αυτής υψηλότερα των 100.000 mIU/mL είναι ενδεικτικά παρουσίας της νεοπλασίας αυτής, αφού συνήθως κατά τη φυσιολογική κύηση τα επίπεδα αυτά σπανίως υπερβαίνουν την τιμή των 60.000 mIU/mL. Σε κάποιες περιπτώσεις πλήρους μύλης κύησης πάντως τα επίπεδα αυτά δεν διαφέρουν από τα αντίστοιχα της φυσιολογικής κύησης.

Χρήσιμες εξάλλου εργαστηριακές εξετάσεις στα πλαίσια της αξιολόγησης της πιθανότητας μύλης κύησης είναι και:

• η μέτρηση των ορμονών του θυρεοειδούς αδένα, ώστε να ελεγχθεί το ενδεχόμενο υπερθυρεοειδισμού
• η γενική αίματος, ώστε να ελεγχθεί, αν υφίσταται αναιμία, η οποία ενδέχεται να εκδηλωθεί ένεκα σοβαρής κολπικής αιμόρροιας

Ποιες απεικονιστικές εξετάσεις είναι χρήσιμες στη διάγνωση της Πλήρους Υδατιδώδους Μύλης Κύησης;

Σημαντική θέση στην αξιολόγηση της κλινικής εικόνας της Πλήρους Υδατιδώδους Μύλης Κύησης λαμβάνει το υπερηχογράφημα έλεγχος, τόσο το διακολπικό, όσο και το διακοιλιακό.

Στο δεύτερο και στο τρίτο τρίμηνο της Πλήρους Υδατιδώδους Μύλης Κύησης, η μήτρα παρουσιάζεται ιδιαίτερα διογκωμένη, ενώ στην ενδομητρική κοιλότητα εντοπίζεται πλήθος κυστικών μορφωμάτων γεμάτων υγρό (φαίνονται σαν υπόηχα μορφώματα – έχουν δηλαδή μαύρο χρώμα) διαμέτρου από 1 έως και 30 χιλιοστά του μέτρου (βλ. εικόνα).

Στο πρώτο όμως τρίμηνο εκ της υπερηχογραφικής εικόνας είναι μάλλον δύσκολο να τεθεί η διάγνωση Πλήρους Υδατιδώδους Μύλης Κύησης. Συχνά, εκ των υπερηχογραφικών ευρημάτων δίδεται η εντύπωση της απλής αποβολής, αφού φαίνεται σάκος, που ομοιάζει με αμνιακό σάκο, αλλά χωρίς εμβρυϊκά στοιχεία.

Πάντως ένα υπερηχογραφικό εύρημα, εξαιτίας του οποίου είναι δυνατόν να τεθεί υποψία Πλήρους Υδατιδώδους Μύλης Κύησης είναι η παρουσία ευμεγεθών κυστικών μορφωμάτων επί των ωοθηκών, τα οποία έχουν διάμετρο 6εκ ή και ακόμα μεγαλύτερη. Το εύρημα αυτό απαντάται στο ήμισυ των περιπτώσεων αυτού του είδους.

Σε γενικές πάντως γραμμές η ακρίβεια του υπερηχογράφου σε ό,τι αφορά τη διάγνωση Πλήρους Μύλης Κύησης είναι μάλλον περιορισμένη, όπως κατέδειξε και μελέτη του 2001 . Στα πλαίσια της μελέτης αυτής μόνον το 34% των περιπτώσεων Μύλης Κύησης αναγνωρίστηκαν ως τέτοιες, ενώ οι υπόλοιπες θεωρήθηκαν αποβολές.

Ποια είναι τα κλινικά σημεία, βάσει των οποίων τίθεται η υποψία Μερικής Υδατιδώδους Μύλης Κύησης;

Η κλινική εικόνα παρουσία Μερικής Υδατιδώδους Μύλης Κύησης είναι τρόπον τινά λιγότερο «δραματική» εν σχέσει με την αντίστοιχη εικόνα, που παρουσιάζεται σε ασθενείς με Πλήρη Υδατιδώδη Μύλη Κύηση.

Ενδεικτικά, αναφέρουμε τα ευρήματα μελέτης του 1985, στα πλαίσια της οποίας ελήφθησαν υπόψη στοχεία από 81 ασθενείς με Μερική Υδατιδώδη Μύλη Κύηση. Το συνηθέστερο αρχικό σύμπτωμα ήταν και στις περιπτώσεις αυτές η κολπική αιμόρροια σε ποσοστό 72,8%. Άλλα συμπτώματα, χαρακτηριστικά της Μύλης κύησης παρουσιάζονταν σπανιώτερα στις περιπτώσεις με Μερική Μύλη Κύηση εν συγκρίσει με ό,τι συμβαίνει στην Πλήρη Μύλη Κύηση. Συγκεκριμένα:

• σημαντική αύξηση του μεγέθους της μήτρας (3,7%)
• προεκλαμψία (2,5%)
• επίπεδα β-χοριακής υψηλότερα των 100.000 mIU/mL (6,2%)

Σε καμία ασθενή δεν εντοπίσθηκαν κύστεις στις ωοθήκες, καμία δεν διαγνώστηκε με υπερθυρεοειδισμό ή ανέφερε υπερέμεση.

Έτσι στη συγκεκριμένη μελέτη το 91,3% των περιπτώσεων θεωρήθηκε αρχικά, πως επρόκειτο για αποβολή.

Τα υπερηχογραφικά ευρήματα της Μερικής Υδατιδώδους Μύλης Κύησης είναι εξάλλου λιγότερο «ξεκάθαρα», αφού τα όποια κυστικά μορφώματα, που εντοπίζονται στην Πλήρη Μύλη Κύηση είναι κατά κανόνα λιγότερα, ενώ ενίοτε εντοπίζονται και εμβρυϊκά στοιχεία.

Πώς τίθεται η τελική διάγνωση Υδατιδώδους Μύλης Κύησης;

Η τελική διάγνωση τίθεται μόνον μετά από απόξεση του ενδομητρίου, στα πλαίσια της οποίας όμως συχνά δεν χρησιμοποιείται ξέστρο, αλλά μόνον ένας αναρροφητικός σωλήνας.

Το συλλεγέν βιολογικό υλικό αποστέλλεται στο παθολογοανατομικό εργαστήριο, όπου και εξετάζεται κάτω από το μικροσκόπιο. Έτσι ο ειδικός παθολογοανατόμος αναγνωρίζει την Υδατιδώδη Μύλη Κύηση.

Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
www.eleftheia.gr

^{Ενδεικτική βιβλιογραφία}

^{Goldstein DP, Berkowitz RS. Current management of complete and partial molar pregnancy. J Reprod Med. 1994 Mar;39(3):139-46. PMID: 8035368.}

^{Sebire NJ, Rees H, Paradinas F, Seckl M, Newlands E. The diagnostic implications of routine ultrasound examination in histologically confirmed early molar pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Dec;18(6):662-5. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00589.x. PMID: 11844211.}

^{Berkowitz RS, Goldstein DP, Bernstein MR. Natural history of partial molar pregnancy. Obstet Gynecol. 1985 Nov;66(5):677-81. PMID: 2414703.}