Τι είναι η κατακράτηση πλακούντα;

Ο πλακούντας είναι το μεγαλύτερο εμβρυϊκό όργανο. Πρόκειται για ένα «προσωρινό» όργανο, υπό την έννοια ότι η λειτουργία του παύει με το πέρας του δευτέρου σταδίου του τοκετού, οπότε και το νεογνό έχει εξέλθει της μήτρας και μπορεί να ξεκινήσει να αναπνέει από μόνο του.

Όσο το μωρό αναπτύσσεται προστατευμένο μέσα στη μήτρα, είναι «συνδεδεμένο» με τον πλακούντα μέσω του ομφαλίου λώρου, όπως φαίνεται στην παρακάτω εικόνα.

Το μωρό εξαρτάται από τον πλακούντα τόσο για το μεταβολισμό του, όσο και για την προστασία του.

Πότε «βγαίνει» ο πλακούντας;

Στο φυσιολογικό τοκετό η έξοδος (ο ιατρικός όρος είναι «μαίευση») του νεογνού είναι η αφετηρία του τρίτου σταδίου του τοκετού. Το στάδιο αυτό ονομάζεται Υστεροτοκία (βλ. εικόνα ).

Κατά την υστεροτοκία έχουμε την αποκόλληση του πλακούντα από την εσωτερική επιφάνεια της μήτρας. Αυτή επιτυγχάνεται με την άσκηση ελαφράς έλξης με το ένα χέρι στο ομφάλιο λώρο από το μαιευτήρα, ο οποίος ταυτόχρονα ασκεί με το ελεύθερο χέρι ελαφρά πίεση στην κοιλιά της γυναίκας υπερηβικά, δηλαδή ακριβώς πάνω από τα οστά της λεκάνης (αυτός ο χειρισμός λέγεται Brandt-Andrews). Παράλληλα με τον χειρισμό αυτό στη λεχώνα χορηγείται ενδοφλεβίως και μία ορμόνη, που ονομάζεται ωκυτοκίνη, η οποία προκαλεί συσπάσεις της μήτρας. Αυτός ο τρόπος εξαγωγής του πλακούντα ονομάζεται «ενεργητική αντιμετώπιση του τρίτου σταδίου».

Υπάρχουν όμως και οι υποστηρικτές της «παθητικής αντιμετώπισης του τρίτου σταδίου». Στα πλαίσια της αντιμετώπισης αυτής μετά την έξοδο του νεογνού τηρείται στάση αναμονής. Συνήθως ο πλακούντας αποκολλάται μόνος του εντός 2 έως 10 λεπτών, αλλά μπορεί να χρειαστούν και 30 λεπτά.

Αν η γυναίκα χρειαστεί να υποβληθεί καισαρική τομή, τότε μετά τη μαίευση του νεογνού δια της τομής επί του τοιχώματος της μήτρας, ο ιατρός εισάγει το ένα χέρι του μέσα στη μήτρα και στη συνέχεια με τη βοήθεια των δακτύλων του τον αποκολλά από το τοίχωμα της μήτρας ασκώντας ταυτόχρονα ήπια έλξη στον ομφάλιο λώρο έως ότου αφαιρεθεί και ο πλακούντας.

Τι ορίζουμε ως κατακράτηση του πλακούντα;

Όπως αναφέρεται και σε μελέτη του 2019 στο φυσιολογικό τοκετό ως κατακράτηση του πλακούντα ορίζεται η αδυναμία εξαγωγής του πλακούντα μετά την παρέλευση καθορισμένου χρονικού διαστήματος από τη μαίευση του νεογνού. Η διάρκεια του διαστήματος αυτού δεν έχει καθοριστεί με απόλυτη ακρίβεια και στη βιβλιογραφία ανευρίσκονται απόψεις, που θέτουν το συγκεκριμένο χρονικό όριο μεταξύ των 18 έως και των 60 λεπτών.

Ενίοτε δε η κατακράτηση του πλακούντα ενδέχεται να μην είναι ολική, αλλά μερική, ήτοι μόνον μέρος του πλακούντα έχει παραμείνει προσκολλημένο στην εσωτερική επιφάνεια της μήτρας. Για το λόγο αυτόν ο μαιευτήρας πάντα ελέγχει εξ όψεως μετά τον τοκετό τον εξαχθέντα πλακούντα, προκειμένου να εκτιμήσει την ακεραιότητά του.

Ενίοτε δυσκολία στη διάγνωση της κατακράτησης πλακούντα προκαλεί η ύπαρξη διλόβου πλακούντα. Στις περιπτώσεις αυτές κατ’ ουσίαν ο πλακούντας αποτελείται από δύο παρόμοια σε μέγεθος τμήματα («λοβούς»), τα οποία συνδέονται μεταξύ τους με λεπτά αγγεία. Έχει υπολογιστεί, πως ποσοστό, το οποίο προσεγγίζει ακόμα και το 4% (κατά άλλες μελέτες το ποσοστό αυτό φθάνει και το 8/%) των κυήσεων, εμφανίζουν δίλοβο πλακούντα. Η διάγνωση του διλόβου πλακούντα είναι ιδιαίτερα δυσχερής προγεννητικά δια του υπερηχογραφικού ελέγχου.

Έτσι, αν η γυναίκα έχει δίλοβο πλακούντα, δεν αποκλείεται μετά το φυσιολογικό τοκετό ο ιατρός, αφού ελέγξει και τον πλακούντα, να θεωρήσει, ότι αυτός είναι ακέραιος και έχει αφαιρεθεί στην ολότητά του, ενώ ο έτερος λοβός του έχει παραμείνει εντός της μήτρας.

Στην καισαρική τομή είναι δυσκολότερο να συμβεί αυτό, αφού μετά την αφαίρεση του πλακούντα, κατά κανόνα ο ιατρός εισάγει το χέρι του δια της τομής εντός της μήτρας και ελέγχει δια της αφής την εσωτερική επιφάνειά της.

Ποιες είναι οι συνέπειες της κατακράτησης του πλακούντα;

Η αποκόλληση του πλακούντα μετά το πέρας του τρίτου σταδίου του τοκετού, ή μετά τη μαίευση («έξοδο») του νεογνού κατά τη διάρκεια της καισαρικής τομής, ως αποτέλεσμα έχει την ρήξη («σπάσιμο») των αγγείων, που συνέδεαν την μητρική την εμβρυϊκή κυκλοφορία, προκειμένου το μωρό να λαμβάνει οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά. Έτσι στην περιοχή του τοιχώματος της ενδομητρικής κοιλότητας, όπου βρισκόταν προσκολλημένος ο πλακούντας, εντοπίζονται πλέον πολλά χαίνοντα («ανοικτά») αγγεία, που αιμορραγούν.

Στο στάδιο αυτό η μήτρα συνεχίζει να συσπάται προκειμένου τα αγγεία αυτά να πιεστούν αρκετά, ώστε να κλείσουν και στη συνέχεια να θρομβωθούν (δηλαδή το αίμα να πήξει εντός τους και να τα «βουλώσει»). Αυτός είναι και ο βασικός μηχανισμός αποτροπής της περαιτέρω απώλειας αίματος δια της μήτρας μετά τον τοκετό ή την καισαρική τομή.

Η παρουσία όμως μετά τον τοκετό εντός της μήτρας κατακρατηθέντος πλακούντα ή έστω κατακρατηθέντος τμήματος αυτού, ως αποτέλεσμα έχει την παρεμπόδιση της σύσπασης της μήτρας. Συνεπώς, η κατακράτηση του πλακούντα συνδέεται με την εκδήλωση σοβαρής αιμορραγίας μετά τον τοκετό.

Μάλιστα, σύμφωνα τόσο με μελέτη του 2010, όσο και με μελέτη του 2012, η κατακράτηση του πλακούντα θεωρείται η δεύτερη σε συχνότητα αιτία σοβαρής αιμορραγίας μετά τον τοκετό.

Δείτε ΕΔΩ σε ποιο στάδιο της κύησης βρίσκεστε!

Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
www.eleftheia.gr

^{Ενδεικτική βιβλιογραφία}

^{Perlman NC, Carusi DA. Retained placenta after vaginal delivery: risk factors and management. Int J Womens Health. 2019 Oct 7;11:527-534. doi: 10.2147/IJWH.S218933. PMID: 31632157; PMCID: PMC6789409.}

^{Bateman BT, Berman MF, Riley LE, Leffert LR. The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries. Anesth Analg. 2010 May 1;110(5):1368-73. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181d74898. Epub 2010 Mar 17. PMID: 20237047.}

^{Endler M, Grünewald C, Saltvedt S. Epidemiology of retained placenta: oxytocin as an independent risk factor. Obstet Gynecol. 2012 Apr;119(4):801-9. doi: 10.1097/AOG.0b013e31824acb3b. PMID: 22433344.}